家庭医生制度对分级诊疗意愿影响——基于倾向得分匹配实证研究

■ 文 张琪 王德永

在《“健康中国2030”规划纲要》战略与深化医药卫生体制改革的政策背景下，以健康优先、改革创新、科学发展、公平公正为原则，推进健康中国建设，实现居民有序就医、构筑分级诊疗体系、有效缓解“看病难”“看病贵”现象。2016年，国家分别发布了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，着重提升基层医疗服务能力，转变医疗服务供给模式；2017年，为进一步完善家庭医生签约服务及配套制度，发布《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，在全面推广家庭医生制度基础上，以家庭医生签约服务为核心，构筑流畅的分级诊疗体系。在实践中，对于大医院人满为患、一床难求、基层医疗无人问津、医疗资源配置不均衡等问题，家庭医生通过改善居民自由就诊习惯、引导患者有序就医，实现分级诊疗有效运转，保证居民能够得到科学性、合理性、针对性的医疗服务，提升医疗资源利用率，保障居民健康水平。但是家庭医生对是否引导居民科学就医，对分级诊疗是否起到促进作用，目前未有专门研究，也缺乏基于实证检验的科学判定。以家庭医生为切入点，关注分级诊疗制度运转，通过选取代表性指标，利用合适的方法，考察家庭医生签约对分级诊疗制度的影响，进而揭示家庭医生对分级诊疗制度运转的具体作用与意义，并结合社会核心问题，为家庭医生制度与分级诊疗制度进一步协调发展，提供思路与方向。

一、分级诊疗制度

分级诊疗是突破医改瓶颈、重塑我国现代化医疗服务体系的关键，是不同功能、不同职责、不同级别的医疗机构在提供医疗服务时的分工协作机制，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程，以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。通过分级诊疗制度不仅有利于患者获得连续、全面的医疗服务，也可以提升医疗资源利用率，尤其是对基本医疗服务资源配置与利用率。各国已经建立并实施各具特色的分级诊疗制度，作为高福利国家代表的英国和荷兰，家庭医生全面负责居民的首诊及转诊流程，分级诊疗制度由成熟的法律体系维持运转；以市场化为主的美国，由保健管理体系下属组织通过经济激励对分级诊疗进行调解；日本虽然没有建立起制度层面的分级诊疗体系，但是根据“急慢分治”理念由医疗机构引导患者进行分级诊疗。

目前，我国的分级诊疗制度是以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的全面、可持续制度安排，主要由卫生行政部门主导，以被动化的半强制性措施引导患者就医，缺少对就诊流程的有效约束与引导，长此以往居民形成了自由就诊的习惯，医疗服务需求集中于高等级医疗服务机构，基层医疗服务机构难以承担基础医疗服务职责，导致“倒三角”的医疗资源与“正三角”的医疗服务需求相冲突。而为了打造有序的就医格局，构筑分级诊疗体系，关键就在实施家庭医生制度，家庭医生签约服务是分级诊疗施行的保证。

二、家庭医生制度

家庭医生制度通过家庭医生与居民进行签约，构建稳定的契约服务关系，并在签约基础上、法律监管前提下，构建基层首诊和双向转诊的医疗服务体系。虽然我国家庭医生制度起步较晚，2016年才开始在全国层面推广家庭医生签约服务，整体实施周期较短，但目前实施效果较好，截至2017年年底，我国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

家庭医生制度实施以来，签约居民基层医疗服务机构人均门诊就诊次数显著增多，社区首诊率显著提高，签约居民选择社区首诊的主要原因在于，就医流程便捷、价格优惠、交通便利，而通过签约家庭医生，建立信息化健康档案管理，可以与高等级医院共享居民健康信息，有利于根据居民病情进行转诊，但是目前分级诊疗体系不够完善，高等级医疗机构与基层医疗机构的优势互补难以形成，只有以家庭医生制度作为分级诊疗体系的基本出发点，建立基层医疗机构与高等级医疗结构的资源系统机制和双向转诊制度，完善资源支撑、政策支持和信息共享等方面的保障和激励措施，才能打造科学、有效的就医格局。因此，要通过进一步完善家庭医生制度，落实分级诊疗。

现有实践已经证明，家庭医生签约服务对于促进基层医疗资源利用、优化就诊流程、落实分级诊疗制度具有积极的影响。除了家庭医生对分级诊疗制度有影响以外，居民年龄、工龄、学历、职位、收入、是否有体检经历、医保情况，对分级诊疗制度也产生影响，基层医疗机构承接水平、患者感知满意度及机制衔接顺畅性也影响了分级诊疗医疗体系的构建。总之，除家庭医生制度外，个体特征、健康状况、家庭状况、社会经济地位、客观环境、医疗服务认知等对分级诊疗制度产生影响。

那么，家庭医生签约对于分级诊疗流程具体产生什么样的影响？

本文的数据来源于国家社科基金项目《“新医改”目标下我国医疗卫生体制改革进程评价研究》课题调查问卷，问卷中涉及个人基本情况、健康与医疗服务以及医疗保障等相关内容。由于签约家庭医生既不是随机行为，也不是随机分配，是居民根据自身实际情况与客观需要做出的选择，属于自选择结果，因此可能存在自选择偏差问题。同时，本文主要评估家庭医生签约对分级诊疗制度的影响，当评估一项社会政策所产生的效果时，一般关注该政策冲击影响的净效应，但简单的对单一对象进行分析时，无法控制这个对象本身的趋势与特征，可能影响评估效果的准确性。

为了尽量解决自选择偏差问题，并关注的政策冲击对象的净效应，故选择倾向得分匹配法进行分析。倾向得分匹配法（PSM）通过计算倾向得分，选择与签约组匹配的对照组，避免了自选择导致的偏差，进而确保自评健康水平差异的原因是由签约家庭医生造成的，而不是群体之间的其他特征差异产生的影响。

1.描述性分析

通过描述性分析，可以从直观的角度观察到家庭医生签约对是否接受基层首诊与是否愿意接受双向转诊之间是否存在关系，见表1。

表1.交叉列联表（%）

从表1可以看出，家庭医生签约居民比未签约居民基层首诊比例高14.622%，愿意接受双向转诊制度比例高20.118%。从直观上来看，家庭医生签约有助于居民在基层首诊时选择基层医疗机构，并愿意接受双向转诊制度。但是并不能直接判定彼此之间存在因果关系，为了进一步探究家庭医生签约与居民是否接受基层首诊与是否愿意接受双向转诊制度之间的因果关系，本文选择采用倾向得分匹配法进行估计。

2.倾向得分匹配法

本次倾向得分匹配法运用多种匹配方法，并且允许有放回与并列。以“是否接受基层首诊”和“是否愿意接受双向转诊制度”为因变量的平均处理效应具体结果见表2。

表2.多种倾向得分匹配回归结果

由表2可知，通过对多种匹配方法结果的比较，多种匹配方法结果类似，在一定程度上证明了结果的稳健性，以半径匹配为准，是否签约家庭医生对是否首诊为基层医疗机构在5%的水平下存在显著性影响，签约家庭医生居民比未签约家庭医生居民多0.149个单位。同理，是否签约家庭医生对是否愿意接受双向转诊制度在1%的水平下存在显著性影响，签约家庭医生居民比未签约家庭医生居民高0.134个单位。因此可以证明家庭医生签约对于分级诊疗制度存在显著性影响，有助于基层首诊机制与双向转诊机制运行，有效促进分级诊疗制度运转。

签约家庭医生居民更愿意选择在基层医疗机构首诊，原因可能是，家庭医生团队位于基层医疗机构，可以为签约居民提供可及性与连续性更高、可错时、补贴高的基本医疗服务与保健咨询，避免了去高等级医院就诊挂号难、排队时间长、检查流程繁琐、服务不连续等问题，居民通过家庭医生的社区首诊可以更加便捷的享受到高效率的基本医疗服务与健康保健服务。

签约家庭医生的居民更愿意接受双向转诊制度，可能的原因是目前我国双向转诊制度运转不够流畅，通过签约家庭医生，居民可以优先获得高等级医疗机构的门诊就诊和开放住院资源，获得差异化服务。相对来说签约家庭医生的居民对家庭医生团队信任度较高，就医依从性较高，更愿意听从家庭医生做出的转诊安排。

根据两个不同因变量“是否接受基层首诊”和“是否愿意接受双向转诊制度”回归结果可知，家庭医生签约服务有效促进了基层首诊行为与双向转诊接受意愿，说明家庭医生制度对于分级诊疗制度的推进起到了至关重要的作用。借助家庭医生全科医疗服务，帮助缺乏专业知识的签约居民提升选择医疗机构的行为理智性，强化并约束基层首诊机制，引导双向转诊，改变医疗服务供给模式和居民自由就诊习惯，将基本医疗服务和公共卫生医疗服务重心下沉到基层，将更加专业、复杂的急危重症和疑难疾病交由高等级医疗机构解决，实现各等级医疗机构的服务范围有所交织，不重叠，构建有序就医的分级诊疗服务格局，进而提升医疗资源利用率，改善就医环境，有效缓解“看病难”“看病贵”现象。

三、结论与讨论

家庭医生通过为签约居民提供健康筛疹、防治结合等基本医疗服务与个性化健康保健服务，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，构建现代化分级诊疗体系。通过倾向得分匹配法寻找到更加均衡的处理组与控制组，观察匹配结果差异，发现签约家庭医生签约居民首诊时更愿意选择基层医疗服务机构，更愿意接受双向转诊。说明家庭医生制度可以有效改变居民自由就诊习惯，促进构建科学有序的就医格局，同时实现医疗服务供给体系由全科服务转向专科服务，让现代化医疗服务体系更加高效、科学、流畅。

家庭医生制度在深化医药卫生体制改革和应对人口老龄化带来慢性病高发的过程中具有至关重要的作用，但是目前我国以家庭医生为入手点的分级诊疗制度仍存在一定的问题，结合本文的实证分析，进行适当的讨论。

第一，家庭医生签约是分级诊疗制度实施与推广的起点。2017年底我国超过5亿人拥有家庭医生，比例达到35.97%，完成了“一般人群签约率达到30%”的既定目标。但签约率背后却存在“为签而签、签而不约”现象，许多医疗机构和医生为完成签约指标而无视医疗服务客观需求，对居民完成硬性签约，造成居民对家庭医生制度比较陌生、对家庭医生团队信任度低。同时由于目前家庭医生医疗服务能力不足，难以提供特色化、差异化医疗服务，无法吸引签约居民前来就诊，导致家庭医生制度难以发挥应有作用，实施效果大打折扣。

针对2020年“力争签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生制度全覆盖”的进一步签约目标，在目前居民医疗服务客观需求基础上，如何进一步提升家庭医生签约率，更好的为居民健康保驾护航，工作任务难度较大。

第二，分级诊疗制度是改变居民就医习惯，构建有序就医格局的关键。目前我国以医院和疾病为中心的医疗服务供给模式导致医疗资源过于集中化，以医保报销比例累进政策利益诱导，或依靠行政化强制手段（如医保只报销与家庭医生签约后基层首诊者），无法有效引导患者下沉基层，相比于医保报销待遇差异化，患者更愿意追寻高效、稳定的医疗服务，并且医保报销比例调整空间有限，作为政策工具应用的可行性上限较低，难以发挥就医导向职能。

居民看病就医集中到高等级医疗机构，这种自由就诊习惯导致了无序、混乱的就医格局，分级诊疗制度无法正常运转，不利于医疗资源配置与利用，无法有效改善就医环境和控制医疗费用增长。而由于基层医疗资源的匮乏与缺乏有效的约束机制，导致基层首诊与双向转诊制度难以发挥职责，如何通过家庭医生将基本医疗服务真正下放到基层，强化基层首诊机制，并由家庭医生安排患者进行双向转诊，防止患者盲目追求更高质量的医疗服务，改善患者自由就诊习惯，引导患者有序就医，促进分级诊疗有效运转，还需要深入的讨论。

第三，如何在不同医院之间有效推行分级诊疗制度。虽然我国公立医院改革明确规定要破除公立医院逐利机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，但是各医疗机构之间仍存在竞争关系，不仅局限在不同级别的纵向竞争，同级别医疗机构的横向竞争也十分激烈，医疗机构为获得更多利益则吸纳更多的患者，医疗机构之间过度竞争导致分级诊疗制度名存实亡。应该通过强效、具体的法律法规让各等级医疗机构提供自己业务范围内的医疗服务，并制定有效的约束机制与奖惩机制，让分级诊疗制度平稳、流畅运转，充分发挥各医疗机构自身职能，有效缓解“看病难、看病贵”现象。

总之，在构建现代分级诊疗制度背景下，充分发挥家庭医生“守门人”角色，还需要继续强化以家庭医生为核心的新型医疗服务供给模式、完善家庭医生人才梯队培养机制、健全补偿激励机制，同时还需要细化分级诊疗的转诊标准、管理程序、信息共享等技术标准，提高分级诊疗规范性。只有实施高效、双赢的联动协同改革，改变医疗卫生服务供给模式、改善居民就医行为，才能将医疗重心回归基层，实现有序就医、分级诊疗的就医格局，从而达到控制医疗费用、改善医疗环境、提高就医体验的政策目标，促进健康中国战略的实现与深化推进医药卫生体制改革的进一步发展。