早期降钙素原和氧合指数水平在老年重症肺炎患者预后评估中的价值

纪 莉 钱东华

(吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科,吉林 长春 130012)

重症肺炎是指具有严重中毒症状或并发症的肺炎，发生感染中毒休克、低氧血症、呼吸衰竭的风险较高〔1〕。虽然重症医学的进步使重症肺炎的治疗手段更加多样、治疗效果有所提高，但患者的死亡率仍然居高不下，临床预后未得到显著改善。发生在儿童和老年人的重症肺炎预后较差〔2〕。我国目前的老年人口总数超过了2.1亿，且老年人口比例还在持续上升，老年人中肺炎的发病率和病死率均较高，是导致老年人住院的首要病因，随着老年人年龄的增长，肺炎的发病率也会大幅度上升〔3〕。老年重症肺炎通常是指发生于年龄≥65岁人群的重症肺炎，病灶通常累及双肺或多个肺叶，常合并呼吸衰竭及其他器官系统功能障碍。由于老年人多合并出现退行性病变、免疫功能降低、抗感染能力下降、脏器功能衰退等改变，一旦发生重症肺炎，常出现较多的肺外并发症而呼吸系统症状不显著，极易造成漏诊或误诊，加之病情进展快、并发症多、易发生多器官衰竭，故临床诊断和治疗难度较高，预后情况较差〔4,5〕。由于重症肺炎的病情具有进展快、变化多样的特点，在疾病早期针对患者的预后进行有效的预测和评价，对于尽早采取有针对性的干预措施、提高临床治疗效果、改善患者预后具有积极的意义。虽然近年来研究者针对重症肺炎的预后评价指标进行了大量研究，但针对入院24 h内早期评价指标的研究相对较少，而且结果仍存在一定的分歧，需要进一步进行讨论和研究。血清降钙素原(PCT)和氧合指数(OI)是针对重症肺炎的入院早期常规检测指标，相关研究提示了这两个指标均可能与重症肺炎患者的预后具有相关性，本研究针对这两个指标在老年重症肺炎患者预后评估中的价值进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年12月至2018年1月吉林大学第一医院呼吸科ICU、综合ICU、急诊ICU收治的、符合本研究纳入标准的55例老年重症肺炎患者作为研究对象，对其临床特征、入院24 h内血清PCT及OI水平、临床预后进行回顾性分析。

1.2纳入标准 (1)年龄≥65岁。(2)纳入患者均符合中华医学会呼吸病学分会于2016年制订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的重症肺炎诊断标准〔6〕，符合下列主要标准其中一项或符合次要标准三项或以上的患者即可诊断为重症肺炎，主要标准包括：①气管插管需要机械通气；②感染性休克体液复苏后仍需应用血管活性药物。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min；②OI<250 mmHg；③感染病灶浸润多个肺叶；④出现意识障碍或定向障碍；⑤血尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L；⑥血压降低需要进行液体复苏。(3)患者的临床资料完整可靠。

1.3排除标准 ①入院时明确诊断合并有肺外部位严重感染的患者。②严重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者。③入院24 h内未进行血清PCT及动脉血气指标检测的患者。④可能因除肺炎外的其他疾病因素导致生命体征不平稳的患者。

1.4观察指标 根据患者的临床预后将其分为死亡组和存活组，对两组年龄、性别、并发症情况、多器官功能障碍综合征(MODS)发生情况、住院天数、应用抗菌药物天数、机械通气情况、吸烟史、免疫抑制剂或糖皮质激素应用史等进行观察和比较。于入院24 h内采集患者的动、静脉血样本，静脉血样本在室温下静置2 h后以3 000 r/min离心15 min提取血清样本，应用cobas c311型全自动血液生化分析仪(瑞士罗氏公司)对血清PCT水平进行检测，采用ABL80型血气分析仪(丹麦雷度公司)对动脉血样本的OI进行检测。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件进行t检验、独立样本秩和检验(Mann-WhitneyU法)、χ2检验或Fisher确切概率法，PCT、OI预测患者预后的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析，以曲线下面积(AUC)作为评价依据，取Youden指数最大时作为最佳筛选临界值，多因素分析采用非条件Logistic多元回归分析。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 在纳入患者中，有33例患者死亡，死亡率为60%。死亡组住院天数、应用抗菌药物天数显著短于存活组，应用机械通气治疗比例显著高于存活组，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。而两组年龄、性别构成、并发症情况、MODS发生率、吸烟史、免疫抑制剂或糖皮质激素应用史等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较(n)

“-”为应用Fisher确切概率法，无χ2值

2.2两组血清PCT及OI水平比较 死亡组在入院24 h内血清PCT水平〔(41.46±26.90)μg/L〕显著高于存活组〔15.58(0.31,32.85)μg/L〕，OI水平〔(135.03±64.53)mmHg〕显著低于存活组〔(175.39±67.39)mmHg〕，两组差异均有统计学意义(Z=3.573,P<0.001;t=-2.233,P=0.030)。

2.3血清PCT及OI水平预测患者预后的价值分析 Logistic多元回归分析结果显示，血清PCT水平与患者预后具有独立相关性(P<0.05)。见表2。血清PCT、OI水平预测患者预后的AUC差异均有统计学意义(P<0.05)，当将二者进行联合检测时，AUC值、灵敏度、特异度均有所提高。见表3、图1。

表2 血清PCT及OI水平与患者预后相关性的Logistic多元回归分析

表3 血清PCT及OI水平预测患者预后的价值分析

图1 血清PCT及OI水平预测患者预后的ROC曲线

3 讨 论

本研究结果提示，老年重症肺炎患者的死亡率较高，对于老年重症肺炎患者，年龄、性别、并发症、MODS、吸烟史、免疫抑制类药物应用史等因素可能与其预后缺乏关联性，而入院24 h内的PCT、OI指标可能与预后情况有关。在近年的相关研究中，研究者发现，老年重症肺炎患者的病原菌包括了肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌、肺炎链球菌、真菌等，而死亡患者的鲍氏不动杆菌、真菌感染率较高，年龄、吸烟史、合并糖尿病、脑卒中、心功能不全、机械通气、急性肾损伤、多肺叶病变、急性生理学及慢性健康状况评分(APAECHEⅡ评分)等均可能与其预后具有关联性〔7〕。而本研究结果未支持上述结论，这可能与研究对象的异质性有关，也有可能与本研究样本量较小有关。建立能够有效预测老年重症肺炎患者预后的指标体系已成为众多研究者共同努力的方向，临床工作者也开展了大量的专题性临床研究，提出了应用临床肺部感染评分(CPIS)、肺部超声评分(LUS)、改良早期预警评分(MEWS)、APACHEⅡ评分、MODS评分、平均血乳酸清除率、凝血功能指标、T淋巴细胞亚群指标、基质金属蛋白酶-9、和肽素等指标预测老年重症肺炎患者的预后，均取得了一定的进展〔8～13〕。然而，这些指标通常只关注患者病理变化的一个特定方面，有一些指标的可靠性和稳定性不足，有一些指标难以作为临床常规监测指标，还有一些指标在重症肺炎的病程早期变化幅度较小。总之，目前临床上还没有单一的指标能够较为准确地预测老年重症肺炎的预后，采用多种指标联合的方式提高对于患者预后预测的准确性已成为普遍采用的方式〔14，15〕。

本研究结果提示入院24 h内的血清PCT和OI水平对于预测老年重症肺炎患者的预后具有一定的价值，特别是血清PCT的特异度较高，将这两个指标进行联合检测时，可在一定程度上提高诊断效能。本研究之所以选择这两个指标，首要原因是这两个指标均为临床常规检测指标，血液常规生化检验和动脉血气分析是针对重症肺炎患者的常规入院检查项目，故易获得及时、有效的检测数据。其次，PCT和OI分别反映了重症肺炎患者的感染程度和器官氧合状况，而这两个方面是决定重症肺炎病情严重程度和病程进展的核心环节。由于老年患者对于感染的炎症反应表现不典型，故早期临床症状缺乏特异性，体温、红细胞沉降率、外周血象、细菌培养鉴定等传统感染指标常常在发病数天后才出现显著异常，这对于诊断疾病、评价病情、预测预后非常不利。PCT是近年来广泛关注的一种系统性炎症标志，相对于白细胞计数、C反应蛋白(CRP)等传统炎症反应指标，PCT具有更高的灵敏度和特异度，PCT在自身免疫病、过敏性疾病、病毒感染发生时不会升高，故能够有效地鉴别诊断细菌感染的发生和病原微生物的种类，并对于指导抗菌药物应用具有一定的临床意义〔16〕。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致PCT的升高，只有急性全身性感染发生时才会导致PCT水平的显著异常，这使得外周血的PCT水平动态变化在评估疾病感染的严重程度、预后、判断疗效等方面也具有重要的参考意义，但在不同疾病预后预测中的具体界值和评价效能，学术界仍未达到成一致性意见〔17〕。近年来针对肺炎的研究结果显示，在预测急诊肺炎的进展及预后中，PCT具有高于其他指标的特异度，相对于普遍肺炎患者和健康人群，重症肺炎患者的PCT水平会出现显著的升高〔18，19〕。重症肺炎患者的血清PCT水平与其病情进展和疾病转归存在密切的相关性，故有的研究者主张针对患者的血清PCT水平进行连续性监测〔20，21〕。在重症肺炎的预后预测研究中，研究者发现，死亡患者在发病24 h内的PCT水平会出现显著升高，PCT变化率≥20%患者的机械通气时间、抗菌药物应用时间、血管活性药物应用时间均较长，脓毒症发生率较高，故重症肺炎早期的PCT可作为评价患者预后的重要参考指标〔22，23〕。但是，也有研究得出了差异性的结果，例如有的研究结果显示，虽然老年重症肺炎患者的早期血清PCT水平与病情严重程度有关，但直到发病第3天时才能观察到存活患者和死亡患者血清PCT水平的显著差异〔24〕，这提示了早期血清PCT水平变化情况与重症肺炎患者预后的相关性还需要进一步的研究予以讨论。OI是呼吸科治疗中常规血气指标之一，是反映器官氧合状况、制订呼吸治疗方案的重要参考依据，具有获取方式简捷、计算简便、能够有效反映肺内分流等优点，因而被作为反映患者氧合状况的早期临床指标。在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等呼吸科重症中，OI能够作为反映进行性低氧血症和呼吸窘迫的重要依据，并与患者的预后具有相关性〔25，26〕。在重症肺炎的预后预测中，OI一般是与D-二聚体、动脉血乳酸、CRP、红细胞分布宽度、标化肺泡-动脉氧分压差等指标进行联合应用〔27～29〕。在本研究中，将入院24 h内的血清PCT水平与OI水平进行联合检测，也达到了提高预测效能的作用，但是值得指出的是，本研究中报道的两个指标单独及联合检测在预测患者预后中的灵敏度均偏低，尚不足以满足临床需求，故还应考虑与其他指标联合应用以提高预测的准确性。