支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症的危险因素

马修尧 刘 彬 任 超 王 荣 王 强

(宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心，安徽 宿州 234000)

颅内动脉瘤破裂出血是神经系统的一种危急重症，临床调查显示该病具有较高的致死率和致残率〔1,2〕。随着颅内支架的不断发展，在栓塞过程中支架对弹簧圈提供有效支撑，避免弹簧圈突入载瘤动脉，有利于对动脉瘤腔的致密填塞〔3〕；利用支架的血流导向作用，降低血流对动脉瘤壁、瘤颈的剪切力和冲击力，同时借助支架表面，从而使动脉瘤颈及载瘤动脉内皮化，进一步有效避免动脉瘤复发，达到临床治愈效果〔4～6〕。临床调查显示，支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症较多。因此，本研究探讨支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择宿州市第一人民医院2013年7月至2017年1月收治的行支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术患者。纳入标准：①行支架辅助栓塞治疗；②年龄≥65岁；③签订知情同意书者。排除标准：①合并严重全身重要脏器疾病者；②发病前服用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集药物者；③术前凝血功能异常者；④精神疾病者。131例患者中男58例，女73例；年龄65～79〔平均(73.24±4.15)〕岁。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有研究对象采用局部麻醉，以Selding技术经股动脉插管造影，发现宽颈动脉瘤考虑需应用支架后，即刻顿服或纳肛300 mg阿司匹林，300 mg氯吡格雷，改用全身麻醉插管，对患者动脉瘤长径、颈宽及载瘤动脉直径进行准确测量，选择Enterprise、Solitaire或Lvis支架栓塞材料。术中局部肝素化，然后于术后次日口服100 mg/d阿司匹林，联合服用75 mg/d氯吡格雷，后100 mg/d阿司匹林长期服用。

1.2.2调查资料 包括年龄、合并糖尿病、合并高血压、血管痉挛、Hunt-Hess分级、支架释放方式、颈宽、动脉瘤分型、动脉瘤最大径。

1.3观察指标 ①观察行支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症发生情况；②观察手术相关并发症单因素分析；③观察手术相关并发症多因素Logistic回归分析。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0软件进行χ2及t检验，多因素Logistic回归分析影响手术相关并发症独立危险因素。

2 结 果

2.1手术相关并发症单因素分析 行支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术患者发生并发症者25例(19.08%)。经单因素分析表明，有并发症组与无并发症组性别、合并高血压、支架释放方式、颈宽和动脉瘤最大径比较差异无统计学意义(P>0.05)；有并发症组合并糖尿病显著多于无并发症组，血管痉挛显著多于无并发症组，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级显著多于无并发症组，动脉瘤大型比例显著多于无并发症组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 行支架辅助栓塞手术相关并发症单因素分析〔n(%)〕

2.2手术相关并发症多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析具有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归分析显示，合并糖尿病、血管痉挛、Hunt-Hess分级和动脉瘤分型为影响手术相关并发症独立危险因素，见表2。

表2 手术相关并发症多因素Logistic回归分析

3 讨 论

颅内宽颈动脉瘤主要包括相对宽颈和绝对宽颈，其中相对宽颈主要是指动脉瘤颈体比大于1∶2，其中绝对宽颈主要是指动脉瘤颈宽≥4 mm〔7〕。一直以来宽颈动脉瘤被认为是介入治疗的一个弱项。随着近年来颅内辅助支架的出现，从而使得动脉瘤的介入治疗的范围到明显拓宽。并且神经血管内支架提供机械保护，避免弹簧圈溢出到责任动脉中，加之支架网眼为血管内皮提供附着点，从而促进动脉瘤颈的重塑〔8～10〕。此外，支架能够减慢动脉瘤腔内部血流，从而促使瘤腔内血流减慢形成血栓。随着近年来支架在宽颈动脉瘤中的应用技术发展成熟，但术后再出血、支架内血管狭窄、支架移位及支架内血栓栓塞等并发症仍不可避免发生〔11〕。尤其血栓栓塞是支架辅助弹簧圈颅内动脉瘤一种常见的致残、致死主要原因〔12,13〕。因此，临床上探讨影响支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症因素尤为重要。

本研究表明，合并糖尿病、血管痉挛、Hunt-Hess分级和动脉瘤分型是影响手术相关并发症独立危险因素。①合并糖尿病：由于糖尿病患者长期处于一种高糖环境，可为细菌滋生提供良好生长环境，从而容易引起术后感染〔14〕。本研究表明，手术发生相关并发症患者合并糖尿病多于未发生相关并发症者。②血管痉挛：血管痉挛多发生于动脉瘤破裂急性期，而采用血管内治疗的刺激会使已有血管痉挛加重。伴随血管痉挛并非颅内动脉瘤破裂急性期介入治疗的绝对禁忌证。而血管痉挛通常在动脉瘤近心端的局部动脉最严重。但是，等待痉挛缓解可能发生更严重的后果〔15〕。本研究表明，手术相关并发症患者血管痉挛发生率显著高于未发生手术相关并发症者。③Hunt-Hess分级：Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级患者通常一般情况相对较差，更容易引起机体的高凝状态，脑血管痉挛发生率高，加之手术难度和手术时间也相应增加，因此需加强围术期管理，尽早进行治疗〔16〕。本研究表明，手术相关并发症Hunt-Hess分级Ⅲ～Ⅳ级多于Ⅰ～Ⅲ级。④动脉瘤分型：由于较大动脉瘤患者通常手术操作较为复杂，且手术时间相对较长，且很难达到满意的填塞率；并且由于瘤内涡流的存在，其瘤体内多有血栓形成，从而使得血栓栓子脱落风险相对较高。这些因素均会引起术中、术后出血及血栓形成，进一步导致预后不佳〔17〕。本文研究表明，支架辅助栓塞老年急性期颅内宽颈破裂动脉瘤手术相关并发症发生率较高，且受多因素影响，其中合并糖尿病、血管痉挛、Hunt-Hess分级和动脉瘤分型为影响手术相关并发症独立危险因素，为降低手术相关并发症发生，需采取相应预防措施。