神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉在全髋置换术中的运用

董家才

【摘要】 目的：探讨神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉在全髋置换术中的运用。方法：選取本院2016年5月-2017年6月收治的进行全髋置换术患者60例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各30例。对照组采取腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉麻醉，研究组采取神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉麻醉。分析观察两组治疗后各时间点平均动脉压（MAP）和心率（HR）指标变化、不良反应以及神经阻滞情况。结果：两组患者T0时刻的MAP和HR指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1～T4各时间点，研究组的MAP、HR指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组患者恶心呕吐、神经损伤、尿潴留、血肿不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组神经阻滞和麻醉起效时间均明显低于对照组，术后镇痛时间明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：全髋置换术中采用神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉可有效降低术后不良反应发生率，改善神经阻滞情况，稳定患者血流动力学指标，更加安全可靠，值得临床上进一步推广应用。

【关键词】 神经刺激仪； 腰丛坐骨神经阻滞； 喉罩全麻； 全髋置换术

【Abstract】 Objective：To explore the application of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia in the total hip replacement under nerve stimulator.Method：A total of 60 patients underwent total hip replacement admitted from May 2016 to June 2017 in our hospital were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and study group，30 cases in each group.The control group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia，the study group was treated with the lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask intravenous anesthesia under nerve stimulator.After treatment，the changes of indexes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） at different times，the incidence of adverse reactions and nerve block in two groups were analyzed and observed.Result：There were no significant differences in the indexes of MAP and HR between the two groups at T0 time（P>0.05）；the indexes of MAP and HR at T1-T4 times in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of nausea and vomiting，nerve injury，urinary retention and hematoma in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Nerve block time and onset time of anesthesia in the study group were significantly lower than those in the control group，the postoperative analgesia time was significantly higher than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In total hip replacement，stimulation of lumbar plexus sciatic nerve block combined with laryngeal mask anesthesia can effectively reduce the incidence of postoperative adverse reactions，improve nerve block，stabilize hemodynamic indexes of patients，and be more safe and reliable，it is worthy of popularization and application in clinic.

【Key words】 Nerve stimulator； Lumbar plexus sciatic nerve block； Laryngeal mask general anesthesia； Total hip replacement

First-authors address：Qianjiang Central Hospital，Qianjiang 433100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.011

對于髋臼破坏比较严重或明显退变的患者临床上多采取全髋置换术，其发病人群以老年人为主。随着人口老龄化的不断发展，接受全髋置换术的患者也随之增多。但是老年人多合并高血压、糖尿病及呼吸系统疾病，手术风险高且术后不良反应较多[1]。全身麻醉会增加患者肺部感染率，造成心律失常等症状，对患者的生理机能造成一定影响[2]。近年来，随着医疗技术的不断进步，腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉麻醉在临床上应用越来越广泛，但因其神经损伤、血肿等不良反应发生率较高，临床效果仍不理想。神经刺激仪下腰丛坐骨神经操作简单、定位准确快速，可显著提高阻滞效果[3]。该研究中，本院探讨了神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉在全髋置换术中的运用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年5月-2017年

6月收治的进行全髋置换术患者60例作为研究对象，纳入标准：ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级；均无麻醉禁忌证；均无高血压、糖尿病；所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书[4]。排除标准：患有严重心、肝、肾脏疾病；存在精神障碍；因中枢神经系统引发下肢运动异常；存在严重呼吸障碍[5]。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组，各30例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采取腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉进行麻醉。术前患者常规禁食，入手术室前30 min，肌肉注射1 mg盐酸戊乙奎醚（生产厂家：河南省国药医药集团有限公司，批准文号：国药准字H20020606）；入手术室后给予患者静脉注射乳酸林格氏液，测定患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）以及血压（BP）[6]。患者行侧卧位，当观察到患者大腿肌肉收缩后，降低刺激电流的强度，保证其强度<0.3 mA，在相应肌群仍有收缩的情况下，向患者腰丛和坐骨神经分别注入30 mL 0.5%罗哌卡因（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20133178），阻滞后患者行平卧位，观察30 min[7]。确定患者阻滞平面后插入喉罩，连接麻醉机通气，使用机械控制调整患者呼吸频率及潮气量[8]。

研究组采取神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉麻醉。选用德国生产的神经刺激定位仪，设置其初始电流为1 mA、频率为2 Hz、持续时间为0.3 ms[9]。使用德国生产的外周神经刺激针进行穿刺，正极连接患者心电图，负极连接导线。穿刺后将电流降低到0.3 mA，可见相应的肌群活动，然后从患者腰丛坐骨神经阻滞点缓慢注入30 mL 0.5%的罗哌卡因[10]。喉罩静脉麻醉与对照组相同。

1.3 观察指标与判定标准 分析观察两组治疗后各时间点的MAP和HR指标变化、不良反应以及神经阻滞情况。患者麻醉前为T0，神经阻滞后为T1，喉罩置入后为T2，手术开始时为T3，术后拔出喉罩后为T4，在以上各时间点分别测定患者的MAP和HR指标变化，MAP正常值为75～105 mm Hg，HR正常值为60～100次/min[11]；术后患者不良反应主要包括恶心呕吐、神经损伤、尿潴留、血肿；神经阻滞情况主要包括神经阻滞时间、麻醉起效时间和术后镇痛时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 对照组男17例，女13例；年龄46～78岁，平均（62.4±1.1）岁；平均体重指数（23.4±3.5）kg/m2。研究组男16例，女14例；年龄48～76岁，平均（63.7±1.3）岁；平均体重指数（23.6±3.4）kg/m2。两组患者的性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组各时间点MAP、HR指标变化情况比较 两组患者T0时刻的MAP和HR指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1～T4各时间点，研究组的MAP、HR指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组不良反应发生情况比较 研究组患者恶心呕吐、神经损伤、尿潴留、血肿不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组神经阻滞情况比较 研究组神经阻滞和麻醉起效时间均明显低于对照组，术后镇痛时间明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

随着生活水平的不断提高和人口老龄化的增加，膝关节发生退变性骨关节炎的概率也逐渐增大，临床上对于此类患者多采取全髋置换术进行治疗[12]。需要接受全髋置换术治疗的大多为老年患者，因其多伴有高血压、糖尿病以及脑血管疾病和呼吸系统疾病，手术风险性较大，治疗难度高[13]。全髋置换术中麻醉是至关重要的一点，老年患者一般会选择气管插管全麻或椎管内麻醉两种方式。若进行气管插管全麻，术中出血量会明显增多且血流动力学指标不稳定，同时会对患者呼吸功能造成一定影响，导致术后气管导管留置时间增加，提高了术后并发症发生率[13]。而椎管内麻醉容易出现阻滞平面过高的现象，造成低血压、头痛、尿潴留等不良反应，患者甚至会出现椎管内血肿的情况[14]。因此，以上两种麻醉方式风险较高，术后患者副作用较多，甚至会出现延迟苏醒和认知障碍的问题。另外，临床上一般会推荐腰-硬联合麻醉，此类麻醉方式虽然镇痛效果理想，但是在临床上限制较多，例如凝血功能障碍、穿刺困难以及患者低血容量。腰-硬联合麻醉会阻滞患者交感神经，使患者下肢容量血管扩张，造成血流动力学指标的突然变化。而且蛛网膜下腔麻醉会阻断患者内脏神经，影响术后患者排尿和胃肠道功能，术后需要留置导尿管[15]。腰丛-坐骨神经阻滞基本上可以满足全髋置换术的要求，已在临床上得到了广泛应用。腰丛处于腰大肌间隙，其主要分支有股神经、闭孔神经，可对大腿内外侧和前方的感觉起到支配作用，因此腰丛神经阻滞后可阻断患者大腿的疼痛和运动[16]。坐骨神经是骶丛的终末支神经，主要对膝关节后侧感觉起支配作用，坐骨神经阻滞后可阻断患者小腿处的疼痛和运动。在麻醉过程中，腰丛-坐骨神经位置较深，盲目进针的风险较高，容易导致麻醉失败，对患者神经和脏器造成一定损伤。随着医疗技术的不断发展和医疗器械的不断进步，神经刺激仪在临床上应用越来越广泛。神经刺激仪主要是通过定位患者神经，使腰丛-坐骨神经阻滞平面定位更加准确快速，注药时可减少麻药用量，提高神经阻滞的成功率，降低患者术后并发症发生率，减少对患者神经结构及其周围组织的损伤，显著提高阻滞效果[17]。另外喉罩技术在麻醉中也得到了广泛应用，喉罩具有对患者呼吸生理干扰小的优点，更适合进行全髋置换术的老年患者。

本次研究结果显示，两组患者T0时刻的MAP和HR指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1～T4各时间点，研究组的MAP、HR指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示全髋置换术中采用神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉可有效稳定患者血流动力学指标。研究组可有效稳定患者血流动力学指标主要是因为神经刺激仪下进行神经阻滞可准确定位患者腰丛-坐骨神经，对患者交感神经影响较小，血管扩张少，患者MAP和HR指标的波动就会减小[18]。而单纯的腰丛-坐骨神经阻滞对患者的定位完全靠医师的经验和直觉，盲针风险大，对患者交感神经影响较大，下肢血管扩张明显，回心血量不足，从而患者MAP和HR指标波动增大。另外，表2、3显示，研究组患者恶心呕吐、神经损伤、尿潴留、血肿不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组神经阻滞和麻醉起效时间均明显低于对照组，术后镇痛时间明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这提示神经刺激仪下腰丛-坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉对患者机体功能影响小，麻醉效果较好，维持时间长且术后不用禁食禁饮，不用置留导尿管，术后不良反应发生率明显降低。另外值得注意的是，腰丛、坐骨神经干粗大，进行神经阻滞时需要较多剂量的麻药将其阻断，但过多的麻药会引起局麻药中毒的现象[19]。本次研究本院使用的30 mL 0.5%罗哌卡因是一种毒性较低的酰胺类局麻药，相对来说较安全，起效速度快且麻醉持续时间长，可提高术后镇痛时间。麻醉前给患者注射的盐酸戊乙奎醚可有效预防中毒反应，使患者处于放松状态，缓解患者恐惧、紧张的情绪，减少麻醉时的不适感，提高患者依从性。通过本次研究发现，进行全髋置换术的患者采取神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉方式相对于其他麻醉方式来说，对患者机体功能影响小，术后恢复快，不良反应较少，麻醉效果好，有效降低患者疼痛感。另外临床研究表明，此麻醉方式也适用于身体素质较差、存在凝血功能障碍和饱胃患者的临床麻醉中，在有效镇痛的基础上维持患者的循环稳定[20]。

综上所述，全髋置换术中采用神经刺激仪下腰丛坐骨神经阻滞联合喉罩静脉复合麻醉可有效降低术后不良反应发生率，提高神经阻滞情况，稳定患者血流动力学指标，更加安全可靠，值得临床上进一步推广应用。

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