家庭医生责任制对服药高血压患者血压控制达标率的影响

顾勤 张静 吴舒窈

摘 要 目的：分析實施社区家庭医生责任制对社区高血压患者降压药物使用与血压控制达标率的影响。方法：分别选取实施家庭医生责任制前（2011年）和后（2016年）上海打浦桥街道4个居委会常住居民中已建立健康档案的服药高血压患者643例和694例，平均年龄分别为（75.82±11.01）岁和（69.11± 9.10）岁。比较这两组患者的抗高血压药物使用和血压控制达标情况。结果：2011年和2016年的血压达标率分别为71.70%和85.70%，差异有统计学意义（P<0.001）。与2011年相比，2016年患者使用钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、b受体阻滞剂和新型复方制剂的比例增加，使用传统复方制剂的比例降低（P均<0.001）；使用“ACEI/ARB+”和“CCB+b受体阻滞剂”二联治疗方案的比例明显增高。结论：在家庭医生制度下，提高了合理用药和联合用药治疗方案的比例，提高了高血压患者血压达标率。

关键词 高血压；家庭医生责任制；药物治疗；血压控制

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）22-0038-03

Effect of the family doctor responsibility system on blood pressure control compliance rate of hypertensive patients taking medication

GU Qin1， ZHANG Jing2， WU Shuyao1（1.Department of General Practice of Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2. Department of Pharmacy of Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of the community family doctor responsibility system on the use of antihypertensive drugs and blood pressure control compliance rate in community hypertensive patients. Methods： Before the implementation of the family doctor responsibility system（2011） and after the implementation of it（2016）， 643 and 694 cases of hypertension who established health records and took antihypertensive drug were selected in permanent residents in the 4 neighborhood committees of Dapuqiao Community， Shanghai， and their mean ages were （75.82±11.01） years old and（69.11±9.10） years old. Antihypertensive drug use and blood pressure control compliance was compared between the two groups. Results： The blood pressure compliance rates in 2011 and 2016 were 71.70% and 85.70%， respectively， and the difference was statistically significant（P<0.001）. Compared with 2011， the proportion of patients using calcium antagonists（CCB）， angiotensin II receptor antagonists（ARB）， ？ receptor blocker and new compound preparation increased in 2016， and the proportion of traditional compound preparation decreased（P<0.001）； the proportion of the two combination regimens using “ACEI/ARB+” and “CCB+？ receptor blocker" increased significantly. Conclusion： Under the family doctor responsibility system， the proportion of rational drug use and combined medication regimen has been improved， and the blood pressure compliance rate of hypertensive patients has been improved.

KEY WORDS hypertension； family doctor responsibility system； medication therapy； blood pressure control

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾病等是高血压的主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》报告显示，2012年我国18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、41.1%和13.8%[1]。因此，加强高血压社区防治工作，是提高我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本策略。上海的社区卫生服务中心正在推进家庭医生责任制度，通过全科门诊、随访、健康教育及药物干预等措施对社区高血压患者进行全面管理。本研究旨在分析实行家庭医生责任制度对社区高血压患者降压药物使用及血压控制达标的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

采取整群抽样方法抽取上海黄浦区打浦桥街道的4个居委会中家庭医生责任制前（2011年）和后（2016年）在社区已建健康档案的服药高血压患者为研究对象，排除继发性高血压、高血压急症、年龄小于15岁及妊娠高血压患者后，2011年和2016年分别共招募高血压患者643例和694例。平均年龄分别为（75.82±11.01）岁和（69.11± 9.10）岁，差异有统计学意义（P<0.05）。2011年和2016年高血压患者中男性分别为296例和315例，分别占46.0%和占45.4%；女性分别为347例和379例，分别占54.0%和54.6%，差异均无统计学意义（P>0.05）。2011年未服药收缩压和舒张压分别为（155.55±18.21）mmHg和（94.68±11.279）mmHg，2016年未服药收缩压和舒张压分别为（156.30±14.752）mmHg和（92.58±31.57）mmHg，差异无统计学意义（P>0.05）。

2011年和2016年高血压患者中有高血压家族史分别为278例和308例，分别占43.2%和44.4%；合并有脑卒中分别为24例和39例，分别占3.7%和5.6%；合并有心血管疾病史分别为15例和27例，分别占2.3%和3.9%；差异均无统计学意义（P>0.05）。2011年和2016年高血压患者中合并有糖尿病史分别为4例和125例，分别占0.6%和18.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。2011年，高血压1级、2级和3级高血压患者数分别为301例、213例和129例，分别占46.8%、33.1%和20.1%；2016年分别为348例、245例和101例，分别占50.1%、35.3%和14.6%。差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

在2011—2016年以电话、上门随访和/或全科门诊的形式为患者填报高血压管理档案，内容包括（1）性别、年龄、糖尿病史、家族史及生活习惯等；（2）心、脑、肾等疾病等并发症；（3）血压分层、分组情况及控制情况；（4）降压药物使用、降压效果和不良反应。根据血压是否达标确定随访管理级别，血压达标者每3个月随访1次，未达标者每2～4周随访1次；用随访机会进行随机教育或书面教育（发放宣传资料），促进患者了解血压及高血压危险因素，避免不健康医疗行为。同时了解高血压患者是否服用降压药物，降压效果和不良反应；对血压未达标患者，及时干预并调整治疗方案。

1.3 诊断标准和指标定义

采用《中国高血压防治指南2010》[2]中的标准定义高血压，并排除继发性高血压。高血压患者血压控制达标为收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即收缩压和舒张压同时控制达标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 药物总的使用情况

与2011年相比，2016年患者使用钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、b受体阻滞剂和新型复方制剂的比例增加，使用传统复方制剂的比例降低，差异有统计学意义（P<0.001）。使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂和a受体阻滞剂的比例差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 联合用药情况

2011年服药患者中，使用1种降压药物者601人（包括传统固定复方制剂）占93.47%；二联用药42例占6.53%。2016年服药患者中二联用药243例（包括新型复方制剂56例），占35.01%。在二联用药方案中，2016年ACEI/ARB+ CCB、b受体阻滞剂、利尿剂的方案以及CCB+ b受体阻滞剂的联合用药比例明显增高，差异有统计学意义（P<0.001）。2011年没有采用三联和四联治疗，而2016年ACEI/ARB+CCB+利尿剂共22例（3.2%）；ACEI/ARB+CCB+b受体阻滞剂共18例（2.6%）。四联用药2016年2例（0.3%），均为ACEI/ARB+CCB+利尿剂+b受体阻滞剂。见表2。

2.3 高血壓患者血压达标情况

2011年有461例服药高血压患者血压控制达标，达标率为71.70%。2016年有595例服药高血压患者血压控制达标，达标率为85.70%。差异有统计学意义（P<0.001）。2016年高血压1级、2级及3级患者的血压控制达标率分别为87.6%、84.9%和81.2%，明显高于2011年的74.4%、70.4%和67.4%，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化和疾病谱的改变，高血压、糖尿病等慢性非传染病发病率日趋上升。目前我国约有2亿高血压患者，且仍呈上升趋势[2]。社区高血压患者健康管理是预防及控制高血压的关键。而传统以条线为主的社区公共卫生管理难以完成对慢性病的筛查、建档、随访管理、健康教育等任务，家庭医生制度模式转型成为必然趋势。

有文献报道，我国接受降压药物治疗的高血压患者血压控制达标率仅为27.4%[3]。本次研究结果显示，实施家庭医生责任制后服药高血压患者血压达标率显著上升，表明在家庭医生制度下，以全科医师为主体，以社区为载体、以家庭为单位、以个体为目标，通过“六位一体”的服务，为家庭和家庭每个成员提供连续性、协调性、可及性的综合性服务，有效地提升了社区高血压患者的治疗率和血压达标率，体现了社区规范管理工作的优越性。

中国高血压基层管理指南把常用降压药物（CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂）作为初始和维持用药，并可根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理和联合使用[4]。联合用药既可降低单药用量，降低药物的副反应，也使高血压控制达标率显著提高，遏制心脑血管的发生。本次研究结果显示，实施家庭医生责任制后改变以往以单药治疗为主的给药方式，实施以ARB加利尿剂及ARB加CCB为主的用药方案，使得高血压患者的血压达标率明显升高。新型复方制剂的使用率增高，说明新型复方制剂改善了患者的用药依从性，既提高了用药安全性、降低医疗成本，也有利于提高血压的达标率。

国内研究显示，CCB是我国最常用的降压药，应用比例达56.6%，其次的应用比例依次为ARB为32%，β受体阻滞剂为23.7%，ACEI为20%，利尿剂为10.1%[5]。国内外的高血压管理指南均推荐CCB作为起始/联合降压治疗的一线药物之一。荟萃分析发现，我国人群盐负荷较高，多为低肾素型高血压，而且脑卒中发病率较高。

而CCB疗效不受高盐影响，对低肾素患者疗效好，在预防脑卒中方面具有优势[5]，且可与其他4大类降压药联合使用，所以CCB在中国高血压患者治疗中独具优势。本研究结果显示，实施家庭医生责任制后CCB和ARB的使用仍居前2位，且比实施前有明显提高；联合用药比例明显增加，其中以CCB+ ACEI/ARB和ACEI/ARB+利尿剂联合方案利用率为主，且含有CCB类的3联及4联用药方案得到了提升，提示社区高血压患者药物使用符合目前抗高血压用药原则。

本研究结果显示，在实施家庭医生责任制后，用药方案中CCB比例明显增高；在联合方案中，CCB联合其它类药物方案明显高于其它联合方案，其中以CCB+ACEI/ARB联合方案位居前列（占14.7%），ACEI/ ARB+利尿剂联合方案其次。采用符合我国高血压患者基本状况的CCB联合方案对提高社区高血压患者的血压控制达标率以及具有慢性肾病、糖尿病肾病和蛋白尿为主的高血压患者带来益处。研究结果也显示，实施家庭医生责任制后，含有CCB类的3联及4联用药方案使用率得到了提升，这可能与重视高龄高血压患者伴有其他合并症治疗有关。

本资料显示2016年高血压患者并存糖尿病疾病比例明显高于2011年；而患者平均年龄较小。这可能与2016年对管辖社区人群加强了高血压筛查以及对初诊患者血压测量，使得高血压患者及其合并症得到早期发现有关。

参考文献

[1] 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）[R]. 北京： 国家心血管病中心， 2016.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志2011， 39（7）：581.

[3] 胡大一， 劉力生， 余金明， 等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究[J]. 中华心血管病杂志， 2010， 38（3）： 230-238.

[4] 中国高血压基层管理指南修订委员会. 中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[J]. 中国健康管理学杂志， 2015， 9（1）： 10-30.

[5] 牟建军， 刘治全. 盐敏感性高血压药物治疗选择[J]. 中华高血压杂志， 2012， 20（3）： 216-218.