焦虑抑郁障碍与血压变异性研究

沈正 王庆海

摘   要：高血压与焦虑抑郁障碍之间密切相关。焦虑、抑郁可以引起血压昼夜节律变化，促发并加重高血压，降低降压药物的疗效，并可能导致难治性高血压。血压变异性作为新的血压监测参数，能更好地反应血压全天的总体水平、变化规律、昼夜的波动状况，能更好地评估降压治疗的疗效。随着血焦虑抑郁障碍引起异常的血压波动也越来越受重视，现就焦虑障碍与血压变异性之间关系的进行综述。

关键词：高血压;焦虑症;抑郁症;血压变异性

中图分类号：R749                                    文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.010

文章编号：1006-1959（2018）16-0034-04

Study on Anxiety and Depression Disorder and Blood Pressure Variability

SHEN Zheng，WANG Qing-hai

（Department of Cardiology，the Second People's Hospital of China Three Gorges University，Yichang 443000，Hubei，China）

Abstract：There is a close relationship between hypertension and anxiety and depression.Anxiety and depression can cause changes in blood pressure circadian rhythm，promote and aggravate high blood pressure，reduce the efficacy of antihypertensive drugs，and may lead to refractory hypertension.As a new blood pressure monitoring parameter，blood pressure variability can better reflect the overall level of blood pressure throughout the day，changes in the law，fluctuations in day and night，and better evaluate the efficacy of antihypertensive therapy.With the abnormal blood pressure fluctuation caused by blood anxiety and depression，more and more attention has been paid.The relationship between anxiety disorder and BPV is reviewed.

Key words：Hypertension;Anxiety disorder;Depression;Blood pressure variability

原發性高血压伴发的精神障碍是血管病伴发精神障碍中最多见的一种。国内外的研究数据显示，高血压患者中焦虑抑郁障碍的患病率为11.6%～38.5%[1-3]。众多研究均表明高血压与焦虑抑郁障碍之间密切相关。焦虑、抑郁可以可以引起血压昼夜节律变化，促发并加重高血压，降低降压药物的疗效，并可能导致难治性高血压。Meng、Pan等对高血压合并焦虑、抑郁障碍的相关文献进行荟萃分析发现抑郁、焦虑使高血压的患病风险分别增加42%和18%[4，5]。血压变异性（blood pressure variability，BPV）作为新的血压监测参数，能更好地反应血压全天的总体水平、变化规律、昼夜的波动状况，能更好地评估降压治疗的疗效[6]。随着血焦虑抑郁障碍引起异常的血压波动也越来越受重视，现就焦虑障碍与血压变异性间的关系进行综述。

1焦虑抑郁障碍

1.1焦虑、抑郁的概念及评定  焦虑以发作性焦虑或持续性情绪紧张为主要临床表现的神经症，常表现为与处境不相符的紧张不安、过度担心、烦躁、害怕等。抑郁则是指以心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感为主精神状态，同时伴有焦虑睡眠障碍、身体不适、认知障碍的一种情绪障碍。两者常相伴发生，互相影响，是最常见的精神心理问题。焦虑、抑郁对患者生活和社会功能造成影响，是一类需医学干预的临床症状综合征。临床上主要通过工具焦虑抑郁量表对焦虑或抑郁症状是否存在及其严重程度的进行评估诊断，常用的焦虑抑郁评分量表有他评和自评量表，他评量表包括汉密顿抑郁量表（HAMD）和汉密顿焦虑量表（HAMA）。自评量表有自评抑郁量表（SDS）、自评焦虑量表（SAS）、心脏躯体化症状自评量表（SSS）等[7]。但需注意不能把工具量表作为诊断焦虑、抑郁情绪障碍的唯一标准。

1.2焦虑、抑郁影响高血压的可能机制研究

1.2.1自主神经功能紊乱  长期的焦虑抑郁可导致自主神经功能紊乱，表现为副交感神经抑制、交感神经亢进，而交感神经的过度激活在高血压的发生、发展中其重要作用，交感神经兴奋可导致心输出量增多和外周血管阻力增强从而血压增高。Musial[7]等通过大鼠实验证明长期紧张、束缚可导致动物血压持续升高，对应激源敏感个体产生强烈的交感-肾上腺功能亢进、副交感神经抑制，导致血压持续升高。

1.2.2肾素血管紧张素醛固酮（RAS）  系统激活早期关于焦虑、抑郁与血浆肾素活性关系的研究发现，肾素活性与患者焦虑、抑郁症状密切相关。在小鼠动物模型实验中，血管紧张素Ⅱ受体（AngⅡ）可加重焦虑症状，而血管紧张素转化酶抑制剂可减轻小鼠的焦虑症状。Nasrs[8]等通过临床试验亦证明ACEI和ARB类药物具有抗焦虑抑郁作用，从而间接说明焦虑抑郁可影响RAS系统活性。以上实验均直接或间接证明焦虑抑郁与肾素血管紧张素醛固酮系统密切相关。焦虑抑郁可激活RAS系统，循环中AngⅡ和醛固酮水平与焦虑症状程度呈正相关。

1.2.3下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA轴）功能紊乱  Hamer[9]等通过调查发现高血压与皮质醇反应敏感性密切相关。焦虑抑郁可使促肾上腺皮质激素对促肾上腺皮质激素释放激素的反应性增强，增加了皮质醇的分泌与释放，皮质醇分泌增多导致水钠潴留，循环血容量增加，从而直接导致血压增高。皮质醇可以直接作用于下丘脑来调控血压，可导致下丘脑血管收缩，引发全身交感神经系统亢进，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。皮质醇还可以增强血浆肾素活性，导致肾素血管紧张素醛固酮活性增高间接使血压升高。并且皮质醇释放增多可导致脂质、糖代谢紊乱，内皮功能障碍，从而导致加速动脉粥样硬化，这些因素都会促进高血压的发生发展[10]。

2 BPV

2.1 BPV的定义、分类  BPV是指一定时间内血压波动的程度即为血压变异性，正常生理性血压波动是机体适应环境、保护自身做出的反应，若血压波动超过一定程度，血压忽高忽低，产生不稳定的血管切应力，损害血管内皮，引起相应病理改变，进而造成心、脑、肾等对靶器官感器官损害。目前主要是采用24 h 动态血压监测仪检测血压变异性，通常采用动态血压标准差（SD）与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性[11]。标准差主要是指计算整个测量时间范围内血压平均值的标准差，变异系数主要用于比较单位不同或均数相差悬殊时的血压变异性。除了标准差（SD）与变异系数（CV），近年来又出现了一些评价血压变异性的新指标如平均真实变异性（AVR）、独立于均值的血压变异系数（VIM）、加权标准差（wSD）。目前BPV的分类方法众多，按观察周期长短可分为：长时变异和短时变异。按照发生的原因可分为：生理性变异（勺型血压）、病理性变异和药物所致变异，而病理性血压又包括非勺型血压、反勺型血压、深勺型血压等。

2.2 BPV的影响因素  目前，临床尚未完全阐明影响BPV的机制，无论是生理性还是病理性血压变异，都受多种因素的影响，而压力感受器反射敏感性、自主神经系统失衡是影响血压变异性的重要原因。压力感受器反射可敏感地调节血压变化，对短时血压变异性的影响最大。Agarwal[12]指出，压力反射敏感性的降低可导致夜间非杓型血压的出现从而使血压变异性增大。自主神经功能失衡是导致长时血压变异性增大的主要机制之一，自主神经功能紊亂表现为交感神经活性在夜间上升，可直接引发血压昼高夜低的波动情况减弱甚至消失，同时自主神经功能紊乱可导致外周血管阻力增高，导致血压变化规律进一步打乱。另外还有遗传因素、环境因素（昼夜更替、季节变化、长期的工业污染环境、不同地区）、行为习惯（肥胖、饮食习惯、吸烟、饮酒、喝咖啡、喝茶）、高盐负荷、体重指数、人种、性别等因素均可导致血压异常波动[13]。

2.3 BPV的临床应用

2.3.1 BPV与心血管事件  临床随访期间BPV 与心血管事件及死亡的风险相关。Muntner[14]等对25814例患者进行前瞻性队列研究，发现随访期间高收缩压BPV 增加了血管疾病风险以及病死率。有临床研究显示，与正常的勺型血压模式相比，反勺型血压模式的心脑血管疾病风险增加79%。

2.3.2 BPV与靶器官损害  ①左心室肥厚：长期高血压能够导致左心室肥厚，左心室质量指数增加，但是血压变异性对导致左心室肥厚的贡献要远高于血压水平。Tatasciore[15]等发现早期的左心室舒张功能减低与短时血压变异性密切相关。BPV增高的患者往往有存在交感神经夜间兴奋性增强，交感神经兴奋可激活RAS系统，导致血管紧张素Ⅱ和醛固酮释放增多，直接作用于心肌细胞和心肌间质导致心室重构。②脑卒中：大脑组织血流对血压的波动有一定的调节能力，BPV增大血压波动超过自身调节能力，可出现脑血管痉挛，导致脑组织灌注不足、组织缺血，从而增加脑卒中风险。Gosmanova[16]等人研究发现，夜间收缩压变异每增加5 mmHg，卒中风险增加80%。有研究证实收缩期变异高会增加脑卒中的发作风险，非勺型血压高血压的脑卒中患者预后较勺型高血压患者差。③肾功能损害：Lau[17]等提出，BPV增高与肾功能受损相关，BPV是肾功能损害的独立危险因素。

2.3.3 BPV与其他疾病  BVP除了与心、脑、肾等靶器官损害相关外，BPV还被证实与其他疾病相关，如：阿尔茨海默病、谢综合征患者、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等[18]。

3焦虑抑郁与BPV

众多研究均表现焦虑抑郁情绪障碍是高血压的独立危险因素，影响高血压发生发展，而焦虑抑郁对高血压的影响，可能主要表现在影响血压的波动性，即影响BPV。Ozpelit[19]等探究了患者血压昼夜节律的影响因素，结果显示焦虑组晨峰血压明显高于非焦虑组，证实焦虑量表评分是晨峰血压的独立危险因素。Symonides [20]等研究表明，控制焦虑、抑郁等情绪障碍显著影响夜间BPV。焦虑抑郁影响血压变异性可能的病理生理机制如下：①焦虑抑郁可导致压力反射敏感性下降，动脉压力感受器是血压调节的重要机制之一，其失衡降导致血压变异性增大[21]。②焦虑、抑郁情绪可以导致自主神经功能紊乱，影响自主神经正常的昼夜变化规律，而血压的昼夜变化规律受自主神经调控，这可能是焦虑抑郁情绪导致血压变异性增大的原因之一。③肾素血管紧张素醛固酮系统激活  早期研究表明焦虑与RASS系统密切相关，而焦虑可通过RAS通路导致血压升高，从而影响BPV。另外焦虑抑郁情绪可通过影响睡眠、体重指数、用药服从性等因素影响血压波动[22]。

4结论与展望

总之，焦虑抑郁障碍与高血压、BPV密切相关，两者共同促进心血管疾病的发生、发展。通过文献总结以期为临床医生加强对焦虑抑郁障碍和BPV的认识，指导我们在对原发性高血压并发障碍焦虑抑郁进行心理、抗焦虑和降血压治疗的时候，不仅要关注血压的目标值，而且更需要关注BPV，恢复血压的昼夜节律，从而降低心脑血管事件的发生率、改善其预后。临床上高血压患者合并焦虑抑郁等情绪障碍往往被忽视或漏诊，因为焦虑抑郁的诊断主要是依靠专业的精神心理科医就精神症状的识别及心理量表评分进行评定，而大部分综合性医院中缺少专业的精神心理科。并且情绪问题常常被掩盖于全身躯体症状中，从而增加了高血压合并病焦虑抑郁的识别。因此，要求我们心内科医生需加强对精神心理问题的认识。目前对于BPV 的研究已经取得了很大的进展，但其参考范围仍缺乏一致性结论，从而限制了在临床上的应用和推广。并且焦虑抑郁影响BPV 的确切机制仍需进一步深入研究。

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收稿日期：2018-6-12;修回日期：2018-6-27

编辑/李桦