取消药品加成后公立医院内部运行机制变革与绩效改进

文/敖艳

取消药品加成后公立医院内部运行机制变革与绩效改进

文/敖艳

云南省中西医结合医院

“以药补医”是建国之初,在国家财力不足的情况下,采取的公立医院运行经费补偿办法。药品收入一直是计划经济时代我国公立医院重要的运行资金来源,对于保障公立医院的运行和发展起到了积极作用。承担社会公益责任的公立医院的经营管理行为,被医药企业追逐商业利益的营销行为侵蚀,医学的专业技术价值被扭曲,医院也因此而备受诟病。2017年9月底，全国所有公立医院取消了药品加成，公立医院都面临着损失很大一部份药品收入。基于此，本文主要对取消药品加成后公立医院内部运行机制变革与绩效改进进行分析探讨。

取消药品加成；公立医院；内部运行机制变革；绩效改进

1 前言

在取消药品加成改革的大环境下,各级公立医院目前有两种途径来弥补取消药品加成后的损失。一种是，物价部门通过调整医疗服务价格和财政拨款补助来弥补，另一种是，医院新建院区、新组建的医疗联合体投入运营，医院业务量的上升来弥补取消药品加成带来的影响。因为财政拨款有限，只能弥补损失的10%，其他完全得靠医院自身业务量增长来弥补。虽然医院业务收入上升了，但取消药品加成后,门诊和住院均次费用过快增长的态势得到了有效控制。

2 取消药品加成后公立医院内部运行机制变革和绩效改进

2.1 建立以提高临床诊疗效率和服务质量为中心的医疗服务支持协作机制

我国公立医院的管理体制、投入机制、人事制度、服务价格等,都有着很强的行政化色彩。医院拥有一个庞大的行政管理系统,建立了由不同行政级别的职能部门构成、以职权为中心的医疗服务工作组织管理模式。包括医护人员在内,相当一部分医院员工的官本位意识浓厚,医院内部大大小小的事务也都会受到行政性协调机制的制约和干预,严重地影响着广大医务人员的工作积极性和服务绩效的改进。全民医保支付体系的建立打破了政府和医院财务关系的行政机制,药品加成的取消进一步割断了公立医院的政策性资金来源;随着人事编制、服务价格管理制度改革的深化,医院运营环境将发生根本性的转变,政府主导的医保支付机制改革,要求医院建立全新的内部运营机制以适应运营环境的变化。建立国务院办公厅在2017年7月出台了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确指出，“努力实现社会效益与运行效率的有机统一，充分调动医务人员积极性，实行民主管理和科学决策。”分工明细、衔接紧密、责任明确,以提高诊疗效率和服务质量为中心的医疗服务支持协作系统,将极大地调动医务人员的工作积极性,逐步形成医院内部全新的运行机制,有力地提升医疗服务的绩效水平。

2.2 建立以专业技术劳动价值为核心依据的医务人员激励机制

薪资收入是医务人员劳动价值的直接体现。当前,我国公立医院医务人员的薪资收入一般由基础工资(岗位工资、薪级工资、津贴)和绩效工资构成。基础工资是按照国家统一的薪酬政策,根据职称、职务、岗位以及工龄等核算支付,相对比较固定;而绩效工资则是由医院和各科室根据绩效评价结果(一般是以服务项目数量、服务质量、服务效率为依据),结合职称、职务等级自主分配。受现行医护人员职称评聘条件过于强调科研项目、发表论文等所谓科研能力的影响,基础工资对于临床医疗服务工作的激励不足,在一定程度上影响了医疗服务的绩效和薪酬分配的公平性;而绩效工资虽然是基于临床服务收入计算的,取消药品加成后，医务人员损失了很大一部分可供自主分配的收入，其为了追求经济收益，很可能滋生过度医疗的行为。因此,医院内部激励机制变革的关键,需要以改革和完善医院的人力资源管理制度为突破口,建立以医务人员的临床技术水平为主要依据的医护职称评价体系和晋升制度,体现岗位差异化，多劳多得，优绩优酬，促使医护人员的职业价值取向逐渐回归临床服务,进一步通过绩效考核制度完善,形成有效激励医务人员提高技术水平和服务质量的机制。

2.3 建立提高诊疗行为服务绩效评价机制

医疗服务的直接产出表现为患者体征指标的改善,而其所创造的价值除了患者的健康之外,还包括患者及其社会关系网络的心理和情感需求的满足。从这个角度讲,医疗服务价值的本质是一种心理和精神收益。另外,患者及其家属在就诊的过程中,往往非常关注问诊的详细程度、诊断治疗的时间、查看患者病情的次数、护理服务的态度等等,并以此评价医护服务的质量,这些因素对于建立良好的医患关系往往发挥着重要的作用。取消药品加成,调整医疗服务收费标准,有利于医院克服片面依赖药物和技术至上的治疗理念,充分认识患者及其家属心理和精神层面的诉求, 建立提高诊疗行为服务绩效评价机制，有利于促进医疗服务绩效的持续改进。

2.4 建立成本精细化管理机制

公立医院取消药品加成后，医疗收入减少，对医院提出了更高的运营要求，对成本的管控就显的更加重要。医院最大的成本来源于三个方面：人力成本、药品与耗材成本、设备折旧成本。公立医院对岗位设制需要更精细明确，对药品与耗材的使用建立专门的药事委员会来决策控制，设备的使用建立装备委员会来决策控制。通过强化成本意识，加强预算管理，民主管理，科学决策，做到成本精细化管理。

3 结语

取消药品加成剑指“以药养医”及其所造成的种种弊端,可谓“一石击破水中天”,大有破局公立医院改革的意味。然而,“看病难、看病贵”,医疗领域腐败、过度医疗等问题,并不是我国医疗服务体系的特有现象,药品加成也只是在特定条件下滋生和助长上述问题的诱因之一。取消药品加成并不意味着完全消除了药品流通领域推高药价的所有显性和隐性因素,也不意味着完全消除了过度医疗行为的诱因。

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