支气管封堵器在胸腔镜下右肺叶切除术中的应用

魏雯欣 李汝泓（通讯作者） 张子龙 周腾

（1承德医学院附属医院麻醉科 河北 承德 067000）

（2秦皇岛市第一医院麻醉科 河北 秦皇岛 066000）

随着胸外科手术的发展进步，胸腔镜手术已成为主流[1]。在胸腔镜手术中，需要麻醉医生熟练使用单肺通气（OLV）技术。这既可以保障健侧肺实现正常通气和免受感染，又能使患侧肺萎陷为手术操作提供清晰、广泛空间[2]。对于右肺叶切除手术，目前实现OLV的方法主要有两种，分别是使用左双腔支气管导管（DLT）法和支气管封堵器（BB）法。基于左肺的解剖学特点，左DLT前端开口可快速、准确地对准左肺上、下叶的开口，故行右侧胸腔手术时，多数的麻醉医生还是倾向于应用它。近些年，由于BB操作简单、创伤小等优点使其在胸科手术中渐渐流行[3]。本次研究是比较BB与左DLT在胸腔镜下右肺叶切除术中的应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

经承德医学院附属医院伦理委员会批准，选择2017年8月—2018年7月在该院行胸腔镜下右肺叶切除术的患者40例，采用随机数字表法分为BB组和DLT组，各20例。患者ASAⅠ～Ⅱ级，BMI 20.1～28.5Kg/m2。术中封堵器封堵效果不佳者、严重心肺疾病者、困难气道者被排除在外。术前患者或家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立静脉通路，行左侧桡动脉穿刺术，常规监测心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数（BIS）。两组患者均采用静吸复合全麻。患者的麻醉、插管、纤维支气管镜（FOB）定位均由同一位经验丰富的麻醉医师完成。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/Kg、丙泊酚1～2mg/Kg，舒芬太尼0.3ug/Kg，顺式阿曲库铵2mg/Kg，3min后使用可视喉镜进行气管插管。BB组先插入内径7.5mm单腔气管导管，再使用FOB将9Fr的BB置入右主支气管开口处并固定。DLT组应用左DLT，男性插入37Fr左DLT，女性插入35Fr左DLT，均在FOB下定位并固定，末端连接麻醉机行机械通气。呼吸参数设置：潮气量7ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1∶2，单肺通气后各参数不变。麻醉维持：1%～2%七氟醚吸入，静脉泵注丙泊酚50～100ug/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.3ug/（Kg·min），间断静注舒芬太尼、顺式阿曲库铵，术中维持BIS值40～60之间。

1.3 观察指标

观察两组患者的插管及定位时间、插管前后的MAP和HR、在双肺通气10min（T1）、单肺通气30min（T2）、单肺通气60min（T3）采集左侧桡动脉血行血气分析记录PaO2、PaCO2和Ppeak、肺萎陷时间、体位变化和术中导管移位次数、术后48h声嘶和咽痛出现的例数。

1.4 统计学方法

数据均采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料采用t检验，用均数±标准差表示；计数资料采用卡方检验，用（n,%）表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般情况和手术部位的比较

两组患者一般情况、手术部位相比，P＞0.05,差异无统计学意义，见附表1。

附表1 两组患者一般情况和手术部位的比较（n=20）

附表2 两组患者插管情况、术中相关情况、术后并发症的比较（n=20）

2.2 插管情况、术中相关情况、术后并发症的比较

BB组插管及定位时间明显短于DLT组，P＜0.05，差异有统计学意义；BB组肺萎陷时间长于DLT组，P＜0.05，差异有统计学意义；BB组体位变化及术中导管移位例数多于DLT组，P＜0.05，差异有统计学意义；BB组术后48h声嘶和咽痛出现的例数显著少于DLT组，P＜0.05，差异有统计学意义，见附表2。

2.3 插管前后MAP、HR的比较

两组插管前即时的MAP、HR比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组插管后即时的MAP、HR较插管前均升高，并且DLT组升高较BB组更明显，P＜0.05，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者插管前后MAP和HR的比较（n=20，±s）

表3 两组患者插管前后MAP和HR的比较（n=20，±s）

注：①与同组插管前即时比较P＜0.05；②与同时点DLT组比较P＜0.05。

2.4 双肺通气10min（T1）、单肺通气30min（T2）、单肺通气60min（T3）两组的Ppeak和血气分析的比较

两组在T1时点的Ppeak比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组在T2、T3时点的Ppeak和T1时点比较均升高且BB组在T2、T3时点的Ppeak均小于DLT组，P＜0.05，差异有统计学意义；两组在T1时点的PaO2、PaCO2比较，P＞0.05，差异无统计学意义；两组在T2、T3时点的PaO2和T1时点比较均降低，在T2、T3时点的PaCO2和T1时点比较均升高，P＜0.05，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组患者Ppeak与血气分析的比较（n=20，±s）

表4 两组患者Ppeak与血气分析的比较（n=20，±s）

注：①与同组T1比较P＜0.05；②与同时点DLT组比较P＜0.05。

Ppeak BB 13.40±3.07 20.85±3.66①② 24.45±4.99①②（cmH2O） DLT 13.05±2.99 23.75±3.48① 29.25±3.01①PaO2 BB 330.70±71.93 190.60±25.83① 188.70±22.25①（mmHg） DLT 323.85±76.16 186.60±22.94① 182.70±21.06①PaCO2 BB 39.50±3.61 43.45±4.20① 44.65±4.40①（mmHg） DLT 40.30±2.79 42.70±4.69① 43.15±5.00①

3.讨论

近些年来，研究BB与DLT的课题很多，但究竟哪种方法是肺隔离的最佳方法还尚未达到共识。本文就胸腔镜下右肺叶切除术中应用BB和左DLT作比较，探讨研究各自的优缺点。

BB组插管及定位时间明显短于DLT组，这使得临床操作更省时。在实践中我们发现对于困难气道的患者插入DLT相对不易，有时会有左DLT插入右主支气管的现象，这不仅需要耗费更长的时间调整位置，并且对患者气道造成二次伤害。BB组相比DLT组，对插管的血流动力学影响更小，所以更适合应用于有心脑血管疾病的患者，可以降低出现心脑血管意外的风险。众所周知，OLV时气道压较双肺通气时会升高，主要因为通气面积减少，气道阻力和有效通气面积成反比，故而气道压力高[4]。OLV时，BB组的气道压比DLT组升高幅度小，所以BB可减少气压伤的发生，更有利于肺保护。BB组术后48h出现声嘶和咽痛的并发症少，这是由于DLT管径较粗、材质偏硬易造成声带及气道黏膜损伤。有学者研究表示插入DLT会出现气管支气管破裂、创伤性喉炎、杓状软骨脱位等并发症[5]，严重影响患者术后舒适度。

但BB也存在一些缺陷，研究结果显示其肺萎陷时间明显长于DLT组，这与BB管径细长释放肺内气体缓慢有关，临床解决措施可通过单肺通气前将气管导管和呼吸机断开，并用吸引器吸引肺内残气来加速肺萎陷。体位变化和术中操作、牵拉易使BB套囊移位，有时导致套囊疝出阻塞主气道，所以应用BB时应严密注意患者气道压和通气情况。理论上，使用BB存在右上肺封堵不全可能，这是由于患者右肺上叶支气管开口过高，有甚者会超过气管隆突，这时需要更换左DLT。但在本研究中未发现此种情况。为避免上述情况出现，建议术前常规检查胸部CT。

综上，对于胸腔镜下右肺叶切除手术，应用BB更具优势，可以为患者提供安全又舒适的保障。