血液透析合并乙型肝炎病毒感染患者的焦虑抑郁及生活质量调查分析

邹杨，刘诚，秦秀，李贵森，温玉

（1.四川省医学科学院•四川省人民医院肾脏内科,四川 成都 610072；2.四川省资阳市人民医院肾脏内科，四川 资阳641301）

目前，慢性肾脏疾病（Chronic kidney disease，CKD）是世界公共卫生问题且形式严峻，据报道约2%CKD患者将会进入终末期肾脏疾病（End stage renal disease，ESRD）阶段[1]。美国最新USRDS2017年年度报告显示2015年新增ESRD患者124 111名[2]，虽不同国家、地区ESRD患者选择肾脏替代治疗方式不同，但大部分仍以血液透（hemodialysis，HD）为主。美国USRDS2016年年度报告显示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，HD亦是我国主要的肾脏替代治疗方式。虽然自1945年Kolff将HD作为治疗ESRD方法以来，大大提高患者生存率，延长生存时间[4]，但同时也加重了ESRD患者情绪障碍及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的感染风险。其中抑郁是ESRD患者心理疾病最常见的并发症，据报道约20%～44%的维持性血液透析（Maintenance haemodialysis，MHD）患者合并抑郁[5]；目前焦虑也得到重视，MHD患者焦虑发生率约为17%～27%[6]，这些负性情绪不仅影响MHD患者的生活质量，还影响其预后、住院率及死亡率。另外HD还增加ESRD患者HBV感染风险及进一步降低患者的生活质量。而本身慢性HBV感染患者中也存在普遍的心理问题[7]。现今随着健康观和医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，延长生命不再是ESRD患者追求的唯一目标，而作为HD患者中合并HBV感染的这部分特殊患者更应受到关注。本研究拟通过对资阳市人民医院血液透析中心进行横断面调查，以了解合并HBV感染的HD患者的抑郁、焦虑、生活质量情况及相关影响因素，为HD持续质量改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月～2017年12月在资阳市人民医院HD中心接受MHD的患者。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①MHD治疗时间≥间个月；②能正确理解问卷内容并做出回答；③签署知情同意书。排除标准：①进入HD时间＜3个月者；②排除合并严重心身疾病，不能理解内容并做出回答者；③拒绝签署知情同意书者。

1.3 方法

1.3.1 临床资料 收集收集MHD患者的性别、年龄、透析时间、婚姻情况、文化程度、保险类型等资料；

1.3.2 焦虑、抑郁问卷量表 ①贝克焦虑量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）由美国阿隆•贝克等于1985年编制，含有21个项目的自评量表，该量表用4级评分，主要评定受试者被多种焦虑症状烦扰的程度。把自评完成后的量表中21个项目多项分数相加，得到粗分，再通过公式Y=int(1.19 X)（X表示总分的粗分）取整数后转换成标准分。15～25为轻度焦虑，26～35为中度焦虑，36分以上为重度焦虑；②贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI），亦是美国著名心理学家阿隆•贝克编制，系美国最早的抑郁自评量表之一。直接把量表中题目的得分相加（0，1，2，3）即得总分，0～4分（基本上）无抑郁症状，5～7分轻度，8～15分中度，16分以上严重。

1.3.3 肾病及生活质量量表本研究采用KDQOL-SFTM1.3调查量表，该量表是美国兰德公司（RAND）针对肾病患者研制的专用量表，它将健康调查简表（the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36）和肾病相关生命质量（Kidney Disease Targeted Areas,KDTA）结合起来，能够较为全面地评估肾病患者的生命质量。①SF-36量表共8个维度，分别为生理功能（Physical functioning，PE）、体力所致的工作和生活受限（Role—physical，PR）、疼痛（Pain）、总体健康状况（General health,GH）、情感情况（Emotional well-being，EWB）、情感所致工作和生活的影响（Role—emotional，RE）、社会功能（Social function，SF）、精力状况（Energy/fatigue）；②KDTA共11个维度：症状与不适（Symptom/problem list，SPL）、肾病对日常生活的影响（Effects of kidney disease，EKD）、肾脏病给生活带来的负担（Burden of kidney disease，BKD）、工作情况（Work status，WS）、认知功能（Cognitive function，CF）、社交质量（Quality of social interaction，QSI）、性功能（Sexual function，SexF）、睡眠（sleep）、社会支持（Social support，SoS）、透析医护人员的鼓励（Dialysis staff encouragement，DSE）、患者满意度（Patient satisfaction，PS）。③评分方法：量表中每一条目分数为0～100分，各领域得分为该领域所有条目得分的平均值，评分越高，说明调查对象在该领域的生命质量越好。本研究采用《KDOQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel数据库录入量表结果，经自动转换得到量表各维度的得分。

1.4 统计学方法 所有统计分析采用SPSS 19.0软件完成，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 比较2017年1月～2017年12月在资阳市人民医院HD中心接受MHD的患者共计143名，其中8名患者拒绝接受问卷调查，4名患者因理解力等原因无法完成问卷，7名患者因接受HD治疗时间＜3个月，故最后纳入124名MHD患者，并按乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是否阳性分为乙肝组和普通组患者。通过比较分析发现乙肝组与普通组在年龄、婚姻状况、保险类型上有差异（P＜0.05），而在性别、透析龄、文化程度上差异无统计学意义，见表1。

表1 乙肝组与普通组患者的一般人口学资料比较Table 1 DemographicParametersof HBV infected group and HBV noninfected group

2.2 乙肝患者与普通患者的焦虑、抑郁情况焦虑情况 乙肝组患者的BAI量表平均分为（36.40±9.99），其中轻度焦虑2名，中度焦虑4名，重度焦虑12名，焦虑阳性率为100%；普通组患者的BAI量表平均分为（35.94±6.08），其中无焦虑1名，轻度焦虑6名，中度焦虑47名，重度焦虑52名，焦虑阳性率为99.06%，但两组之间比较差异无统计学意义（详见表2、3）。抑郁情况：乙肝组患者的BDI量表平均分为（10.83±7.94），其中无抑郁2名，轻度抑郁2名，中度抑郁13名，重度抑郁1名，抑郁阳性率为88.89%；普通组患者的BDI量表平均分为（9.17±4.19），其中无抑郁20名，轻度抑郁10名，中度抑郁58名，重度抑郁18名，抑郁阳性率为81.13%；但两组间差异无统计学意义（见表2、3）。虽然乙肝组患者无论焦虑、抑郁率及焦虑、抑郁评分均高于普通组患者，但两组之间差异均无统计学意义。

表2 普通组和乙肝组患者的BAI、BDI量表评分比较Table 2 The BAIand BDIquestionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

表3 普通组与乙肝组患者焦虑、抑郁情况比较Table 3 The anxiety and depression of HBV infected group and HBV non-infected group

2.3 乙肝患者与普通患者的KDQOL-SFTM1.3的生活质量量表各维度的情况 在各维度之间，乙肝组与普通组进行比较，发现工作情况（WS）、认知功能（CF）、社会支持（SoS）、情感情况（EWB）、情感所致工作和生活的影响（RE）之间有差异，可见乙肝组患者在工作情况及情感方面显著差于普通组患者（P＜0.05），而在社会支持方面优于普通组患者（P＜0.05），见表4。

表4 乙肝组和普通组患者的KDQOL-SFTM1.3生活质量量表各维度得分比较Table 4 The KDQOL-SFTM questionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

3 讨论

HD自1945年以来作为ESRD的治疗方法，是最早的也是目前最为普遍的肾脏替代治疗方法。美国USRDS2016年年度报告显示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，据1999年我国透析移植报告显示89.4%的ESRD患者选择HD[8]，虽然HD大大提高了ESRD患者的生存率[4]，但也带了相关的并发症。首先ESRD患者由于严重的心血管疾病等并发症、饮食和水的控制、治疗费用负担等导致了其抑郁、焦虑等负性情绪及生活质量的降低[9]，而规律性的HD使患者依赖HD，必须遵守其规律性，加重了经济负担且每次HD所带来的肉体上的疼痛与不适等都致使MHD患者的生活质量下降及精神压力增大。有报道称MHD患者的抑郁率发生率为20%～44%[5]，焦虑发生率为17%～27%[6]。而焦虑、抑郁本身就是一种不良的情绪，会引起疲劳等不良感受，导致患者身体健康水平下降，增加HD患者的死亡率[10]；且该类患者往往对躯体症状过分关注，而强化疼疼痛等不适症状，则更进一步降低MHD患者的生活质量[6]。其次，HD患者则因免疫功能低下、反复输血、长期HD、共享透析设备、反复血管穿刺、对疫苗反应低下等原因使其成为HBV感染的高危人群[11]。而合并HBV感染的HD患者并不是少数，据报道HD患者的HBsAg阳性率为1%～14.6%[12]，而我国为11.9%[13]。所以关注合并HBV感染的MHD患者这一特殊人群的焦虑、抑郁及生活质量情况，可为持续HD质量改进提供相关依据。

本研究共纳入124名MHD患者，根据HBsAg是否阳性分为乙肝组（18名）和普通组（106名）。对比发现乙肝组男性多于女性，但没有显著性差异，可能由于样本量小所致，但这一趋势与既往国内外报道的男性HBV患病率高于女性一致[14-15]；年龄上以＜60岁的患者居多（88.89%），与美国报道2006～2013年CDC显示的中青年男性的HBV感染率最高结果相似[15]。

通过BAI和BDI量表来了解患者的负性情绪情况发现乙肝组的焦虑及抑郁阳性率以及BAI和BDI评分均高于普通组，但两组间差异均没有统计学意义，说明合并HBV感染对MHD患者的焦虑、抑郁情绪影响不太大，与胡亚妮等研究报道一致[16]。推测可能由于对于MHD患者来说，ESRD及HD本身及其并发症给患者带来的心理应激远远强于HBsAg给其带来的心理负担，而随着社会对HBV感染者逐渐理解和包容，使其心里负担有所减轻所致。

通过KDQOL-SFTM1.3量表对乙肝组和普通组患者的生活质量调查发现，乙肝组和普通组的社会支持均高于国内普通人常模[17]，这与既往相关报道结果相似[17-18]，而乙肝组的社会支持高于普通组患者（P＜0.05），提示社会与家庭等给予HD患者较多的社会支持，且并没有因合并HBV感染这一传染性疾病而受影响，反而给予更多的支持与鼓励；另外乙肝组患者的情感情况（EWB）及情感所致工作和生活的影响（RE）的评分明显低于普通组（P＜0.05），结合乙肝患者工作情况（WS）评分亦明显低于普通组患者(P＜0.05)，乙肝组的焦虑及抑郁阳性率及BAI和BDI评分均高于普通组，推测乙肝组患者的情绪障碍影响到其工作、生活等，从而进一步降低了其生活质量可能。

综上，我们不仅要治疗ESRD患者的躯体疾病，还应重视患者的心理问题，对合并乙型病毒感染的HD患者更需重视其情绪管理。Daniel等报道个体化的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT），能有效改善HD患者的抑郁情况及生活质量[5]。所以，可见情绪问题在HD患者中虽常见，但是可以通过治疗得到有效改善的，因此，我们医护人员应积极主动的与患者进行交流、沟通，指导他们释放不良情绪，帮助他们减轻负性情绪，提升幸福感，从而提高生活质量，降低死亡率。