极外侧型腰椎间盘突出症的微创治疗进展

尧登博，侯伟光

(1.西南医科大学附属医院脊柱外科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属成都363医院骨科，四川 成都 610041)

1974年Abdullah[1]首先报道了极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation，FLDH)。这种疾病是腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的一种特殊类型，椎间盘突出位于椎间孔内或椎间孔外，对传出神经根造成机械压迫和炎症刺激，从而引起该节段神经支配区域剧烈的下肢疼痛及神经损害[2]。与其他类型的LDH相比，临床症状重，发病率较低，临床报道FLDH 占整个腰椎间盘突出的0.7% ～11.7%[3，4]。FLDH主要以手术治疗为主，传统的非融合手术如开窗椎间盘摘除术等会造成医源性脊柱不稳，融合固定手术成为主流[5]。但融合手术创伤大、导致脊神经背侧支损伤所致肌纤维化、肌肉萎缩引发腰背肌无力综合征等[6～8]，也面临相邻节段退变的风险。脊柱微创技术的出现给FLDH的治疗提供更多选择，以最小代价获得与开放手术相同或更好的疗效。

1 FLDH的解剖学特点及分型

椎间孔上下两侧为椎弓根，它的前部是椎间盘和椎体，后部是关节突关节[9]。因为椎间孔的空间不是很大，且为骨性区域，所以即便突出物不大，也会导致患者出现非常严重的腰腿痛现象。图1 a为腰椎矢状位简易图，更直观的了解各个结构。图1b为MRI(核磁共振)图像显示传出神经根在椎间孔受压。周跃等[8]发现有些突出或脱出的腰椎间盘不仅位于椎间孔内，也会出现在椎间孔外。因此，其将FLDH 分为3 型： 椎间孔内型(图2a)、椎间孔外型(图2b)和混合型。

2 临床症状及影像学诊断

除了与LDH一样的下肢放射性疼痛症状外，FLDH患者还存在一些特殊的临床表现：①FLDH的根性疼痛感更加强烈，因为神经根出口位置椎弓根、关节突及黄韧带的限制，在狭窄的骨性通道内，受到突出椎间盘挤压就显得更为严重[10]；②FLDH在60岁以上的老年人发病更高，原因是老年人的纤维环会出现退行性变，在受到剪切力的情况下其纤维环外侧更容易出现损伤、撕裂等现象[11]；③突出的椎间盘组织压迫同节段传出神经根；④由于极外侧椎间盘突出不在椎管内，一般的CT不能发现极外侧椎间盘突出，临床上容易漏诊；⑤75%常伴有感觉障碍、55%伴有运动障碍[12]。随着MRI和CT相关技术的发展和对FLDH的逐步认识，漏诊情况得到了一定程度的改善。影像检查CT常需要椎间盘横断位薄层扫描及三维重建，避免因扫描间隔较大而漏掉椎间盘，还可了解神经与间盘详细关系[13]。MRI的三维成像技术能很好显示出神经及软组织极外侧椎间盘突出的部位，是一项必要检查手段[14，15]。CT扫描与MRI在FLDH 的诊断中各有优势，结合两种检查手段综合分析有利于做出准确的诊断[16，17]。

图1 腰椎矢状位 a：传出神经在椎间孔受压(简易图) b：L5传出根于L5～S1椎间孔处受压

图2 MRI腰椎横断面 a：右侧孔内型突出 b：左侧孔外型突出

3 FLDH微创治疗

3.1胶原酶注射治疗1963 年，Smith[18]首次用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出症取得成功。国内于1975年首次使用胶原酶髓核溶解术获得成功[19]。胶原酶注射能够对患者椎间盘中包含的胶原纤维成分进行特异性的溶解，间接使突出物减小或消失，以减轻其对神经组织的压迫。文献报道，在CT引导下，经皮穿刺小关节内外侧入路联合胶原酶注射的方法获得了满意疗效[20]。胶原酶在对突出物的溶解方面具有独特优势：操作简便、创伤小、准确、不影响脊柱稳定性、经济负担少。但或许是因为只溶解了盘内髓核组织、间接减压，疗效不理想[21]，且作用时间长[22]，有效率低于标准的开窗椎间盘切除术，并发症的发生率很高，现在我国应用较少，在美国已停止应用髓核化学溶解术[23]。

3.2椎间盘切吸治疗经皮穿刺椎间盘切吸术在电视透视的引导下，将切吸设备经皮穿刺到突出间盘内，吸出部分髓核，减轻椎间压力，使突出的髓核组织还纳复位，降低对神经根的压力。此技术能清除炎性介质、减压并快速起效，且不会对患者的骨性结构造成影响，临床上能有效改善患者术前疼痛[24]。与椎间盘镜术、经皮穿刺臭氧消融术达到相同效果[25]。但是，经皮穿刺椎间盘切吸术是通过间接减压使突出部位的髓核回缩来解除神经卡压，不能直接完全清除突出部位的髓核，故可能出现术后疼痛缓解不理想的情况[26]。另外，该手术也不能处理椎管内病变，适应证非常有限，目前已少有人使用，也不建议用于椎间盘疾病的治疗。

3.3臭氧消融术治疗臭氧是强氧化剂的典型代表，具有降低椎间盘压力、拮抗炎性因子和氧化髓核的作用。20世纪末的欧洲就有报导，者椎间盘内进行臭氧注射能改善LDH症状[27]。之后发现在神经根附近进行臭氧的注射同样能够对患者的疼痛症状进行缓解[28]。臭氧注射治疗较其他微创治疗方式安全性高、疼痛改善明显，效果优于牵引、理疗、药物疗法[29]，甚至优于小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术[30]。但其仍存在一定的缺点，由于臭氧为强氧化剂，甲状腺功能亢进或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者应列为相对禁忌；合并椎管狭窄的患者，治疗效果欠佳；对于纤维环完全破裂的病例，臭氧不能完全与髓核组织相结合，效果欠佳[31]。臭氧疗效受突出类型的限制，椎间盘膨出与较小突出效果较好，脱出与伴有钙化则效果欠佳[32]。另外，臭氧对于椎间盘突出物的改善作用并不明显，所以在临床中具体应用时，常与其他微创方式联合使用，增加疗效，如利用臭氧联合射频消融效果显著优于单行注射臭氧治疗[33]。

3.4射频消融治疗方式1999年Yeung等首次将射频热凝术作为一种微创治疗的术式应用于腰椎间盘突出症的治疗，疗效甚佳[34]。通过利用射频机产生的高温，直接对椎间盘突出部分进行固化和收缩，实现软组织容积性切除，缓解疼痛症状；改善局部血液循环，降低炎症反应。研究发现双击射频消融比单极射频消融效果更好[35]。目前常用射频消融术与臭氧联合治疗，手术效果优于单一行射频消融治疗[36]。但是，虽然射频消融治疗对包容性椎间盘突出治疗效果较好，但对非包容性突出效果较差[37]，并且适应性比较局限，若存在椎管狭窄，或游离脱出，被列为禁忌证[38]。当神经根卡压严重时，射频消融及臭氧技术不能解决问题，仍需行开放手术或者内镜手术。

3.5经皮椎间孔镜技术1997年Yeung等[39～41]研究提出脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)，2003年，Hoogland等[42]提出椎间孔镜手术系统(Transforaminal endoscopic surgical system，TESSYS)，即我们熟知的YESS与TESSYS技术，使脊柱内镜技术快速发展。通过6.9 mm直径的工作通道从后外侧入路置于椎间孔处，通过实时视频下直接摘除突出髓核。整个过程通过水介质(生理盐水)在内镜下完成，因不断的灌洗减少炎症反应，使用6.9 mm的工作通道钝性扩张使肌肉的损伤达到最小，不切除或较少切除上关节突，保留了脊柱的稳定性[43]。另外结合镜下磨砖及枪钳还可扩大狭窄椎间孔及侧隐窝。郑文杰等[44]通过经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗68例FLDH患者，平均随访28.5个月，手术后腰腿痛VAS评分以及ODI均较术前有显著改善。据文献报道，椎间孔镜与开放手术疗效无差异，但在出血量、住院时间、卧床时间等方面有优势[45]。术中采用局麻方式，可以随时了解患者的情况并及时作出调整，减少神经损伤的概率。对皮肤及肌肉等软组织损伤小，能早期下地，优于传统开放手术方式[46～48]。但该技术学习曲线陡峭，在该技术运用早期，常需要较长时间来完成穿刺定位，增加了术者和患者的辐射损伤[13]，同时反复穿刺及穿刺角度不正确还可能出现相邻脏器损伤。归咎于术中过度刺激或损伤神经根和脊神经节[51，52]，主要原因为手术通道的转移，手术器械牵拉和射频电极的频繁操作。与融合手术相比，椎间孔镜最大弊端就是复发，原因可归结于髓核处理不彻底、纤维环损伤、术后缺乏有效功能锻炼等[53]。另外由于某些患者的关节突增生，峡部断裂，致椎间孔区空间减小、导致椎间孔安全三角的解剖变异，在穿刺和手术操作过程中辨认困难，增加了损伤神经根、走行的血管、及其附近的组织的风险，还要高度注意腰大肌节段血管损伤会引起腰大肌血肿[54]。术前运用 3D-MR 重建技术[55]，能够更好地了解神经与突出椎间盘的解剖关系，精准取出突出椎间盘，减少髓核的遗漏。

3.6显微内镜技术微创内镜下腰椎间盘摘除术(MicroendoscopicDiscectomy，MED) 将内镜技术与传统椎间盘摘除术完美结合，在直视下通过直径16～18 cm的工作通道在空气介质下完成全部手术操作，因管径大效率高；直视下更准确的辨认和保护硬脊膜神经根，减少周围软组织肌肉损伤，手术更安全[56]。通过对比研究发现，MED处理FLDH不仅手术过程中相对较安全，并且能达到与单纯开放手术相同效果，在出血量，手术时间、住院时间、恢复正常生活时间上也具有显著优势[57]。有相关文献报道其并发症，田世文等[58]采用椎间盘镜治疗76例腰椎间盘突出症患者，术中因神经根周围粘连瘢痕形成、纤维环髓核钙化、关节突增生内聚等原因，7例在术中转开放手术，2例因工作通道滑移导致椎间盘镜移位，4例硬脊膜粘连导致硬脊膜损伤，3例因手术操作不当导致椎管内血管破裂出血，1例硬脊膜粘连及操作不当导致神经根牵拉伤。出现此类并发症多由于术者对该技术掌握不熟练，术中对神经根过度牵拉，存在椎管狭窄或硬膜囊与黄韧带有粘连时暴力操作等造成。因椎间盘镜系统缺少射频电极，在取出椎间盘后无法对椎间盘成形，因此一定程度上术后髓核可能从薄弱处再次突出。MED因工作通道较大，不能直接达到突出部位，仍需要切除部分韧带及骨性结构，对脊柱稳定性有潜在风险[12]。据文献报道，椎间盘镜微创性及安全性不及椎间孔镜[59]。

综上所述，由于微创技术独有的手术切口小、术后恢复快、治疗效果明确等优势，尤其以椎间孔镜技术为代表，不仅可以切除椎间盘，还能扩大狭窄椎管，能取得与开放性手术同样的神经减压效果，几乎适用于所有类型椎间盘突出，值得推广。但由于其自身的局限性，适应证相对窄、在最初的学习曲线中风险较大，使许多基层医师对其热度不高。若通过对现有内镜的改良和研发更多辅助工具，会有更大的发展空间和应用前景。