穴位埋线对共济失调型脑性瘫痪患儿 站位平衡及步行能力的影响

赵伊黎,金炳旭△,赵 勇,何双菲,候书灵,周 园

(1.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院，广东 佛山 528200；2.怀化市第一人民医院,湖南 怀化 418000； 3.湛江市妇幼保健院,广东 湛江 524000)

脑性瘫痪(Cerebral palsy)，简称脑瘫,是最常见的儿童运动障碍性疾病[1]，患儿运动障碍类型、严重程度与脑损伤部位和面积有关[2]。共济失调型脑瘫是婴幼儿期损伤小脑、椎体系和椎体外系后出现的运动协调障碍、感觉障碍等为主要临床表现的一组症候群[3]，约占脑瘫总发病率的5%～10%[4]。本类型脑瘫患儿智力损伤轻微，而严重的运动障碍常给入学造成困扰[5]。目前共济失调型脑瘫的治疗临床上仍是艰巨的任务，重点还是提高患儿的平衡和运动协调能力[6-7]。近年来针灸疗法在脑瘫的临床治疗中得到广泛应用，相关研究表明，针灸与现代康复方法相结合，可促进脑瘫患儿运动功能发育，促进损伤脑组织修复[8-9]。笔者于2016年5月—2017年10月在常规康复训练基础上应用穴位埋线治疗共济失调型脑瘫，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年5月至2017年10月期间，在广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科门诊康复的共济失调型脑瘫患儿30例，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组年龄最大8岁7个月，最小5岁4个月，平均年龄(80.2±11.4)个月;男性10例，女性5例;7例母孕期有先兆流产史或感冒史，3例出生后有病理性黄疸病史，2例有宫内胎儿窘迫史，1例胎膜早破，2例孕期产检提示羊水少;10例头颅MRI或者CT提示有小脑萎缩或发育不良， 5例头颅MRI未见明显异常(3例头颅PET-CT提示小脑神经元代谢功能降低，2例未行PET-CT检查);GMFCS：Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级8例。观察组年龄最大8岁10个月，最小5岁7个月，平均年龄(81.3±11.9)个月;男性11例，女性4例;8例母孕期有先兆流产史或感冒史，4例出生后有病理性黄疸病史，1例有宫内胎儿窘迫史，1例胎膜早破，1例孕期产检提示羊水少;12例头颅MRI或者CT提示有小脑萎缩或发育不良，3例头颅MRI未见明显异常(2例头颅PET-CT提示小脑神经元代谢功能降低，1例未行PET-CT检查);GMFCS：Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级9例。两组患儿年龄、性别、病因、头颅影像学和GMFCS分级比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中共济失调型脑瘫的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准

①符合共济失调型脑瘫诊断标准；②年龄5～10岁；③粗大运动功能分级(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ级；④近半年未在康复机构进行康复治疗；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①入组前半年仍在康复机构进行康复治疗；②埋线治疗局部有皮肤病、炎症或溃疡、破损；③有糖尿病及其他各种疾病导致皮肤和皮下组织吸收和修复功能障碍；④有先天性遗传代谢疾病；⑤有严重心肺疾患。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 本组给予常规康复治疗方法，包括运动疗法、健脾益肾通督按摩和头针疗法。

运动疗法：参照《儿童运动发育迟缓康复训练图谱(第3版)》第3章内容[10]，结合患儿发育水平制定个体化训练方法。主要训练内容：①髋关节控制能力及负重能力训练；②跪位立直及跪位平衡训练；③从坐位到站位姿势转换训练；④站位立直及站位平衡训练；⑤行走训练。每次40 min，每日1次，每周6次，3周为一疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

健脾益肾通督按摩：参照《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》第6章内容[10]，结合患儿发育水平选择按摩手法。主要按摩手法有：①补脾土、分推腹阴阳、捏脊、揉按中脘和足三里；②背部膀胱经、督脉循经揉推、腰段节段性按摩及下肢三线刺激按摩。每次30 min，每日1次，每周6次，3周为一疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

头针疗法[11]：以焦氏头针为主，主穴取运动区、感觉区、足运感区、平衡区。配穴：伴智力低下取智九针。操作：选取0.30 mm×25 mm～40 mm一次性针灸针，针尖与头皮水平线呈15°～ 30°，快速进针后将针体推进至帽状腱膜下20～35 mm，留针2 h，留针期间捻转行针3次，每次2 min，间隔30 min，隔日1次，每周3次，3周为一疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

1.5.2 观察组 在常规康复治疗基础上给予穴位埋线治疗。

取穴：百会、脑户、脑空、环跳、承扶、伏兔、足三里和肾俞，每次选6～8个穴位。材料器具：华佗牌多股编织结构聚乙醇酸PGA缝线(4～0，1.5 cm)、一次性使用换药包、一次性使用无菌注射针(0.7×32TWLB)。操作：将线体经注射针头针尖处穿入，1/3线体留在针尖外，患儿取合适体位，常规皮肤消毒，医者右手持注射针头，对准穴位刺入一定深度后拔出注射针，局部按压止血(头部穴位用棉球按压3～5 min)，并用无菌敷贴覆盖，4 h后揭去无菌敷料。头部穴位进针后平刺8～10 mm，其余穴位直刺5～8 mm。每周1次，6周为一疗程，疗程间隔1周，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 粗大运动功能评估 粗大运动功能评估(Gross Motor Function Measure，GMFM)[12]量表包括88项，分为A(卧位与翻身)、B(坐位)、C(爬与跪)、D(站立位)、E(行走与跑跳)5个能区，A能区计51分，B能区计60分，C能区计42分，D能区计39分，E能区计72分，均按满分100分进行折算。全部患儿均于治疗前、治疗结束时由专业评估人员各评估1次。

1.6.2 足底压力测试 采用GaitView足底压力测试仪，检查前患儿放松休息5 min，裸足站立在测试区域，双手自然下垂，双眼平视前方，测试时间10 s，由GaitViewPro2.0软件系统分析患儿静态重心移动范围。全部患儿均于治疗前、治疗结束时由专业评估人员各评估1次，每次检测3次，取平均值。

1.6.3 脑瘫患儿粗大运动功能分级系统 脑瘫患儿粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)[13]量表是根据脑瘫患儿运动功能随年龄变化的规律所设计的分级系统，能较为客观地反映脑瘫患儿粗大运动功能发育情况。GMFCS共分为5个级别(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)的最高能力描述，级别越高代表运动功能越差。全部患儿均于治疗前、治疗结束时由专业评估人员各评估1次。

1.6.4 疗效评定标准 以日常生活活动能力(Activities of daily living,ADL)有效值评定患儿临床疗效[14-15]。ADL共50项，≥5岁的标准：ADL评分=100分。无效：ADL有效值<30；有效：ADL有效值为30～50或原始反射消失或异常姿势改善；显效：ADL有效值>50或运动功能提高≥2个运动阶段(抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1个运动阶段)；正常化：粗大运动基本接近同龄儿童，无异常姿势，较大儿童能进入正常幼儿园或小学生活，活动基本正常。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后GMFM评分比较

两组治疗前GMFM的D能区和E能区比较无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。治疗后两组患儿GMFM的D能区和E能区评分较治疗前均有不同程度提高，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗结束时GMFM的D能区和E能区组间比较有统计学意义(P<0.05)，提示观察组疗效优于对照组。见表1。

2.2 两组治疗前后足底压力测试比较

两组治疗前足底压力测试(静态重心移动范围)比较无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。治疗后两组患儿足底压力测试结果较治疗前均有不同程度增加，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗结束时组间比较有统计学意义(P<0.05)，提示观察组疗效优于对照组。见表2。

表1 两组患儿治疗前后GMFM评分比较分)

注：与治疗前比较,1)P<0.01;与对照组比较,2)P<0.05

表2 两组患儿治疗前后足底压力测试比较

注：与治疗前比较,1)P<0.01；与对照组比较,2)P<0.05

2.3 两组治疗前后GMFCS分级比较

两组治疗前GMFCS分级比较无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。治疗后观察组GMFCS分级与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，两组比较P<0.05,提示观察组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组患儿治疗前后GMFCS分级比较 (例)

2.4 两组临床疗效比较

对照组总有效率80%，治疗组总有效率为93.33%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示观察组疗效优于对照组。见表4。

表4 两组患儿临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较,1)P<0.05

3 讨论

脑瘫患儿需要终生康复介入，治疗最终目的是患儿能最大程度的获得生活自理能力，甚至参与一些力所能及的工作，融入正常社会生活[16]。我国近年调查结果显示，脑瘫的发病率约为2‰[17]，致残率为42%～45%[18]。脑瘫的治疗仍然是一个世界性的难题，而共济失调型脑瘫的康复尤其困难[19]。

小脑的基本功能是协调运动，对维持身体平衡、调节肌张力有重要作用[20]，婴幼儿小脑损伤后常常导致患儿肌张力低下、运动协调功能障碍、眼球震颤和构音困难等障碍，尤其对患儿获得独立步行能力困难重重。目前尚无治疗小脑性共济失调的特效药物，康复训练仍是主要的治疗方法[21]。

穴位埋线疗法是一种复合型治疗方法，一方面有腧穴的特异功效，另一方面也有多股编织结构聚乙醇酸PGA缝线的作用，能“制其神，令其易行”和“通其经脉，调其气血”,具有较针刺更加强烈、较留针作用更持久的功效。现代研究证实，穴位埋线疗法使组织器官的活动能力加强，血液循环及淋巴回流加快，局部新陈代谢增强, 其营养状态得到改善，尤其适用于慢性疾病的治疗[22]。

共济失调型脑瘫属中医学“五迟”“五软”范畴，多由先天禀赋不足，肾源亏虚，后天脾之不足，气血生化无源，致脑髓不充、筋脉失养所致。头为诸阳之会，通过经脉、经别以及阴经与阳经的表里关系，头部发际区与十二经脉之间发生直接或间接的联系。因此，治疗脑源性疾病多选用头部穴位。百会穴位于巅顶，为手足三阳经和督脉之会，现代研究表现，百会能相对“特异”地作用于脑[23]，脑户穴为入脑之门户、督脉和膀胱经之交会穴，具有调节脑功能的功效，脑空穴可促进颈部血液循环，增加脑部供血[24]，此二穴均位于小脑在头部发际区的投影区，通过穴位埋线疗法对小脑产生强大且持久的刺激作用，抑制其病理改变，促进小脑自我修复，达到治疗目的。肾俞位于腰部，内肾之背俞穴，足三里是足阳明胃经腧穴、胃的下合穴，“合治内府”，可调理脾胃、培补后天，二穴合用共奏调补脾肾之功效，使气血生化有源，脑髓充养。环跳是足少阳胆经与足太阳膀胱经的交会穴、承扶为足太阳之经穴、伏兔为足阳明之经穴，此三穴常用来治疗下肢痿痹等症状[25]，中医理论认为“经脉所过、主治所及”，通过穴位埋线持续刺激以提高背腰部及下肢肌力，为患儿获得独行能力奠定基础。

本研究结果显示，两组共济失调型脑瘫患儿GMFM(D、E能区)评分均有不同程度提高，说明两组治疗方法均能明显改善共济失调型脑瘫患儿的站立位和步行能力，同时，足底压力测试(静态重心移动范围)结果亦有提高，说明对患儿站位静态平衡能力亦有良好的促进作用；观察组GMFCS分级水平及临床有效率较对照组显著高于对照组(P<0.05)，说明穴位埋线治疗本病是有效的，可以改善共济失调型脑瘫患儿站位平衡及步行能力。

本研究不足之处：由于受病例特点和其他不可控因素限制，纳入病例数较少，缺乏长时间随访数据，需要进一步扩大样本量、延长随访时间，对比观察两种治疗方法的长期临床效果。