多次体外电击除颤在冠心病心脏骤停患者抢救中的临床效果观察

赵欣

心脏骤停使心脏失去泵血功能，肺、脑、肾等全身重要脏器血液供应停止，10 s内患者即会出现意识丧失，临床最佳抢救时间为4 min，抢救进行越早，患者越受益，抢救成功率越高[1]。但在实际工作中，由于受距离、交通、发现不及时等因素限制，心脏骤停抢救成功率较低；因此，寻求一种科学有效的抢救方法，对提高心脏骤停患者抢救成功率意义重大。心肺复苏术是目前临床常用的抢救方法，能够快速恢复心肌收缩和呼吸，重建机体循环；但徒手心肺复苏易受操作者操作质量影响，导致抢救成功率不高，同时还易造成患者胸骨骨折等抢救并发症发生[2]。电击除颤是利用除颤仪产生一定能量的脉冲电流通过心脏，借助电流能量激活心肌，促使其恢复窦性心律，是一种有效治疗室颤的方法。本文将对电击除颤在冠心病心脏骤停患者抢救过程中的效果进行观察，为临床抢救工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年3月作者参与抢救的冠心病心脏骤停患者103例作为研究对象。纳入标准：①患者突然意识丧失。②符合冠心病临床诊断标准，或具有冠心病入院史。③患者全身抽搐，颈动脉波动消失。④患者瞳孔散大、呼吸停止或伴喘息样呼吸。排除标准：①多器官衰竭。②恶性肿瘤等疾病终末期。③12岁以下儿童。根据抢救方式不同，将研究对象分为心肺复苏组和电击除颤组，其中心肺复苏组51例，男32例，女19例；年龄20～73岁，平均年龄(41.7±6.4)岁；冠心病合并高血压21例、糖尿病17例、高血脂13例；平均心脏骤停时间(6.1±2.7)min。电击除颤组52例，男32例，女20例；年龄18～75岁，平均年龄(48.6±7.1)岁；冠心病合并高血压19例、糖尿病19例、高血脂14例；平均心脏骤停时间(5.9±2.5)min。两组间患者性别、年龄、合并症、心脏骤停时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 抢救方法 两组患者均立即建立静脉通道，连接心电监护，遵医嘱给予肾上腺素、阿托品等抢救药物。心肺复苏组具体措施为：发现患者心脏骤停，立即将患者平卧于硬板床或地上，使其头向后仰，打开气道，有义齿者应取下义齿，保持呼吸道通畅，并对其进行徒手心肺复苏法抢救；胸外按压频率为100次/min，每次按压深度为4～5 cm，按压放松时间比为1∶1，同时利用面罩球囊建立呼吸，若为单人抢救，连续胸外按压30次，挤压球囊2次；若为双人抢救，连续胸外按压15次，挤压球囊1次[3]。电击除颤组在上述抢救方法的基础上加用除颤仪进行多次体外非同步直流电击除颤，除颤板均匀涂抹导电糊，设置除颤电流为200～300 J，待设备充电完成，将A除颤电极板放置于患者左腋中线乳头外侧第5肋间(心尖部)，S除颤电极板放置于患者胸骨右缘2～3肋间(心底部)，同时按下两除颤电极放点按钮进行电击除颤，然后观察心电波形，对于心率未恢复者，可再次给予电击除颤。电击除颤和心肺复苏可多次交替进行，可根据需要加大除颤电流，但不能超过360 J[4]，除颤时电极板应稍用力按压，保证电极板与患者皮肤充分接触，不留间隙，紧急情况下，也可用生理盐水纱布代替导电糊，但要注意保持两电极板之间皮肤干燥，避免因盐水相连导致电极短路。

1.3 观察指标 以患者自主呼吸恢复，可触及颈动脉波动，面容及黏膜转红润，心电图显示窦性心律，患者意识恢复为抢救成功。统计两组患者胸骨骨折、肋骨骨折、气胸、脏器损伤、胃胀气、皮肤灼伤等抢救并发症发生率。抽取抢救成功患者自主循环恢复即刻及24 h时血样送化验室检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、B型氨基端利钠肽原(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对两组数据进行统计学分析，计量资料用()表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抢救成功率比较 心肺复苏组抢救成功4例，抢救成功率为7.84%，电击除颤组抢救成功12例，抢救成功率为23.08%，电击除颤组明显高于心肺复苏组，组间比较差异具有统计学意义(χ2＝5.132，P＝0.034)。

2.2 两组患者抢救并发症发生率比较 抢救结束后，心肺复苏组发生胸骨骨折、肋骨骨折、气胸、脏器损伤、胃胀气、皮肤灼伤等抢救并发症发生率明显高于电击除颤组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者抢救并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组抢救成功患者自主循环恢复即刻及24 h时NSE、NT-proBNP和cTnI水平比较 两组抢救成功患者自主循环恢复即刻时血清NSE、NT-proBNP和cTnI水平指标接近，差异无统计学意义(P＞0.05)；心肺复苏组自主循环恢复24 h时各指标均高于电击除颤组，组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组抢救成功患者自主循环恢复即刻及24 h时NSE、NT-proBNP和cTnI水平比较()

表2 两组抢救成功患者自主循环恢复即刻及24 h时NSE、NT-proBNP和cTnI水平比较()

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3 讨论

冠心病患者多合并有高血压、糖尿病、高血脂等疾病，冠脉狭窄导致心肌严重缺血缺氧，心脏骤停是病情发展的结果；心脏骤停发生后患者死亡率极高，抢救成功与否与抢救时机有着密切关系，同时与抢救措施关系也十分紧密，科学的抢救措施，尽可能的缩短心脏骤停时间，是抢救成功的保障[5]。既往临床上抢救心脏骤停多采用徒手心肺复苏法，规范有效的徒手心肺复苏，能够快速恢复循环，减少脑组织神经细胞的损伤，为自主循环恢复提供时间保障，从而提高抢救成功率，但在临床工作中，由于徒手心肺复苏操作的规范性和准确性直接影响着抢救效果，在长时间的重复复苏动作中，其动作规范性、准确性、有效性均会下降，影响抢救效果[6]，甚至不规范的复苏操作还可造成患者胸骨骨折、肋骨骨折、气胸等抢救并发症的发生。

本研究结果显示，电击除颤组在徒手心肺复苏的基础上应用多次电击除颤抢救措施，其抢救成功率高达23.08%，明显高于心肺复苏组的7.84%。作者认为其主要原因有以下几点：①冠心病等心源性心脏骤停初期心电图表现为室颤，进一步发展为心脏骤停，而电击除颤是目前临床治疗室颤最有效的方法，因此，在冠心病心脏骤停患者初期给予体外电击除颤可明显提升抢救成功率。②徒手心肺复苏能够通过胸外按压动作手动恢复血液灌注，减轻因灌注中止对重要脏器的损伤，有效延长了电击除颤时间间隔，为电击除颤应用提供了时间保障[7]。③非同步体外电击除颤可在心动周期的任何时间进行，一定能量的电流对心肌产生冲击，使室颤中止，恢复灌注性心率，在抢救过程中，徒手心肺复苏在一定程度上延长了室颤时间，提升了电击除颤效果[8]。④虽然电击除颤对中止室颤效果显著，但一次电击除颤并不能完全恢复窦性心律，因此，一次除颤后，观察心电图改变，若未恢复自主循环，则需要继续心肺复苏，然后选择时机再次行电击除颤。

有研究表明[9]，对心脏骤停患者实施电击除颤越早，其抢救成功率越高，甚至在心脏骤停初期，给予心外叩击两次即可恢复窦性心律；若心脏骤停未及时得到有效干预，心肌收缩射血能力将迅速下降甚至终止，导致血液循环终止，脑组织等重要脏器会因长时间缺氧而死亡，因此，快速恢复心脏骤停患者血液循环，最大限度的减轻因血液循环终止而造成的血液动力学障碍，是提高抢救成功率的关键。徒手心肺复苏由于受抢救环境、人员技术、体力等因素影响，胸外按压操作准确性下降，按压力度和浮动过大可导致胸骨骨折、肋骨骨折、气胸甚至脏器损伤等，人工呼吸或气囊挤压不正确，可使大量气体由食道进入胃内导致胃胀气，这些抢救并发症不仅增加抢救风险，而且还可能造成新的致死病因[10]，因此，抢救并发症不容小视。本研究在心肺复苏的基础上加用电击除颤，可缓解抢救人员长时间反复胸外按压带来的疲惫感，有效保证了心肺复苏操作的准确性和规范性，从而降低抢救并发症发生率。但电击除颤操作时，若操作不规范，可导致患者皮肤灼伤，应引起抢救人员注意。本研究结果显示，电击除颤组患者抢救并发症发生率明显低于心肺复苏组，充分说明本研究的安全性。

即便抢救成功，患者的心、脑、肺、肾等脏器仍会有或多或少的损伤，其损伤程度与患者抢救成功后恢复效果关系密切[11]。ESE是反映脑细胞损伤程度的指标，NT-proBNP是反映心肺损伤程度的指标，cTnI是反映心肌损伤的指标，本研究结果显示，两组抢救成功患者自主循环恢复即刻ESE、NT-proBNP、cTnI水平差异无统计学意义(P＞0.05)，但到自主循环恢复24 h时，电击除颤组抢救成功患者ESE、NT-proBNP、cTnI水平明显较心肺复苏组低，说明本研究采取的电击除颤配合心肺复苏法可有效改善心脏骤停患者心、脑、肺等脏器损伤，抢救效果更佳，患者预后良好。

综上所述，多次体外电击除颤配合心肺复苏抢救冠心病心脏骤停，可以有效提升抢救成功率，降低抢救并发症在发生率及患者因循环灌注中止所致心、脑、肺等脏器损伤，改善预后，提高患者生存质量。