我国异地就医管理服务体系研究

张天懿

（天津中医药大学管理学院，天津300073）

医院事务性工作，就医秩序，廉政风险；参保人在参保地备案，退休回到原籍，与子女一起住看娃的，跑腿垫资，在没有异地就医结算服务之前的做法，涉及7—8个章才能办好，给参保人带来很多障碍；医保录入费用手续，核查费事费力费钱；医药医保目录不同，过去信息不畅通，检测手段匮乏。流动人口的增加，以上问题都相继暴露了出来。

人社部2008年的数据说明当时结算是“六三一”式的格局，即60%是市内，30%是省内跨市，10%是跨省结算。到2015年，“六三一”的结构已经发生了变化，跨省的比例逐年缩小，不到5%。2014年93号文件提出，我们要实行三步走：第一步，完善市级统筹，实现市内无异地；第二步，建立省内异地就医结算系统，实现省内联网结算；第三步，建立跨省异地就医结算系统，重点解决异地安置退休人员住院费用直接结算问题。截至2016年，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院费用直接结算工作。2017年，开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定的异地就医住院医疗费用直接结算。跨省300万人群，近500亿元的费用。

一、建章立制基本完成

明确政策框架和标准其中四项基本原则：一是规范便捷，参保人只需支付个人承担的费用；二是循序渐进，四先西后稳步推进，先省内后跨省，先异地后安置，先住院后门诊，先转诊后转院；三是有序就医，建立合理的转诊就医机制，整合城乡，分级诊疗；四是统一管理，政策、流程、结算方式基本稳定。

主要的政策框架是一个机构三级平台，一个制度三种模式，一张卡三项数据流。一个机构是2017年6月成立的人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，三级平台指医疗保险异地结算管理中心、省级经办机构和各统筹地区经办机构。医疗保险异地结算管理中心负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作，各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。一个制度分为三种模式：一是业务模式。四类人群先备案，选定点，持卡就医。四类人群分别为：其一，退休后在异地定居并迁入户籍的人员，如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住的情况。其二，异地长期居住人群，在异地居住生活的人员，如到北京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。其三，常驻异地工作人群，用人单位派驻异地工作的人员，如一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作的情况。其四，异地转诊人群，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断但治疗的水平有限，需要到外省就医的患者。业务模式涉及就医地目录，参保地待遇和就医地的管理。二是财务模式，先预付后清算，按月清分，省市两级清算。三是信息传输模式，事实传送大类信息，事后传具体明细。有去有回的信息流，就医地传送费用大类包括总费用，目录外费用，乙类项目自费费用，统筹基金支付范围费用和超限额费用。参保地需要回传个人现金支付金额和经办机构支付等12项指标。

二、建成跨省异地就医结算系统

参保人员备案登记，经过异地就医备案人员上报，通过部级经办机构进入国家异地就医结算系统，参保人持医保卡就医、出院结算。同时，实时传送异地就医人员住院医疗费用信息，根据参保地政策计算金额并回传，就医地经办机构接收支付金额信息，进行结算和对账，在5日内上传医疗费用明细，由国家异地就医结算系统生成并发布，清算的信息由就医地经办机构和参保地经办机构查询并确认后，异地就医资金上解或下拨。

国家异地就医结算系统包括三个子系统，分别是协同管理子系统、统计分析子系统和公共服务查询子系统，即定点医疗机构的HIS系统。

三、实现基本医保全国联网

一个总体目标：2017年9月底前基本实现全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算任务目标。7月底时共接入393个统筹地区，覆盖率达98%，8月中旬西藏7个地区接入，全国联网实现。不仅地区全覆盖实现，人群的全覆盖也提前实现，扩展到异地安置四类人员，城乡居民完成省市集中的系统新建和整体接入；“走一个，登一个，接一个”零星搭载接入；城镇居民与新农合两套系统分别接入；新农合信息迁移至城镇居民系统，整体搭载接入。职工医保扩展到城乡居民医保。两个确保：确保国家异地就医结算系统全面启动，联网运行；确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。六个主要指标：各省份全部接入国家异地就医结算系统；90%以上地市接入；承担异地就医任务重的医疗机构80%以上接入；备案范围扩展；预付金、结算资金如期拨付到位；基本落实就医地管理责任就医地统一监管。

各级定点医疗机构持续扩围，超过90%的三级定点纳入直接结算，超过80%的县级统筹地区至少有一家跨省定点。全国开通跨省异地就医定点医疗机构7 801家，其中北京、新疆、上海、江苏、山东、广西和云南7省超过300家，全国跨省定点三级医疗机构占全部定点三级医疗机构的90%以上，北京、天津、内蒙古、上海、安徽、江西、广西、海南、贵州、甘肃、青海、宁夏和新疆13个省份三级定点全部接入。国家平台运行基本平稳，全国备案人数18岁以下占2%，19～60岁占39%，61～70岁占30%，71岁以上30%。按人群类型分，安置占75%，居住7%，转诊11%，工作7%。全国医疗资源分布不平均，医疗资源集中度与就医地备案人数成正比，与参保地备案人数成反比。次均费用差额超出5 000元以上的，如北京，是就医地超过参保地，青海、福建、黑龙江、河南、甘肃、新疆、辽宁、山东和宁夏是参保地超过就医地。

精简备案手续，取消需就医地提供的所有审批盖章程序。简化参保地对转诊备案人员的签字盖章程序，参保地经办机构在为参保人员办理备案时直接备案到就医地市或省份。全国联网不仅解决住院费用即时报销的问题，还能抑制医疗假发票的现象，是解民忧的务实举措，对广大人民都是重大利好。

继续扩大联网定点医疗机构范围，逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算。一要加快研究解决1亿多外出农民工和扩大“双创”人员跨省异地住院费用结算问题。二要加快相关医疗保险信息系统对接共享和整合，大力推进医保智能审核和实时监控。严格异地就医费用监管，积极引入商业健康保险，提高异地就医集中地区医保经办服务能力。三要运用互联网、移动终端等，加大力度解读异地结算政策规定和办理流程，让群众听明白，会使用，切实把事情办好。

跨省异地就医面临的三大风险：公平性风险、基金支付风险和社会安全风险；跨省异地就医面临的三大挑战：大数据分析、就医服务监管和门诊直接；需要重视和考虑的几个问题：一是定点医疗机构扩围问题；二是整合城乡制度的异地就医问题；三是农民工和“双创”人员的异地就医问题；四是参保地基金压力问题；五是基金管理问题，预付金横向调剂；六是对分级诊疗的冲击问题；七是门诊费用异地就医直接结算问题。跨省异地就医全口径直结，全国异地统筹，全国数据分析，是“三医”的支撑。

异地就医直接结算是基本医保，增强社会保障制度的公平性，适应流动性以及保证制度可持续性的必然要求，也是我们推进建设健康中国，建立更加公平持续的社会保障体系，建立更加便捷高效的经办体系的应有之义。结算方式只是三医中医保管理当中的一个小的环节，但经过2016—2017年的运行，它像支点一样发挥着或者说即将发挥撬动医保管理这个地球的作用。

[1]黄飞，刘媛.异地就医联网结算研究[J].继续医学教育，2017，(4):82-83.

[2]胡大洋.江苏省规范异地就医管理的做法及启示[J].中国医疗保险，2015，(2):51-53.

[3]张苗.人大建议托举异地就医预期[J].中国社会保障，2017，(1):24-29.