连续无创血流动力学监测在新生儿感染性休克早期液体复苏中的应用效果观察

张苹琳，郑兴惠

(1遵义医学院研究生学院，贵州遵义563003；2遵义医学院第三附属医院)

感染性休克是常见的儿科危重症，可危及患儿生命。早期液体复苏是重要的抗休克治疗措施，可有效纠正患儿血流动力学参数，改善患儿预后[1]。常规心电监护只能监测生命体征，指导液体治疗和评价复苏效果作用有限，而血流动力学参数是评估液体复苏效果以及调整液体复苏方案的重要依据[2]。有创血流动力学监测技术虽可提供准确的血流动力学参数，但对于新生儿操作难度较大，且患儿家属多因有创性以及费用昂贵而拒绝，难以在临床广泛应用。无创超声心输出量监测仪可进行连续无创血流动力学监测，操作简便，更易为患儿家属所接受[3]。本研究观察了连续无创血流动力学监测在新生儿感染性休克早期液体复苏中的应用效果，为其应用提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年12月～2017年12月遵义市第一人民医院收治的感染性休克患儿。入选标准：①依据《儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案》[4]，均据其症状、体征、实验室检查结果等明确感染性休克的临床诊断；②出生0～28 d的新生儿；③排除失血性休克、心源性休克等其他类型休克；④排除存在先天性心脏病、心力衰竭等不能快速补液的患儿；⑤患儿家长签署知情同意书并完成本研究。共收集患儿52例，将其按随机数字表法分为两组各26例。观察组男18例、女8例，年龄0～28 d；入院时体温(38.01±0.53)℃，白细胞计数(17.35±4.47)×109/L，新生儿危重病例评分(PCIS)为(69.15±5.47)分；肺部感染17例，中枢神经系统感染5例，其他部位感染4例。对照组男16例、女10例，年龄0～28 d；入院时体温(38.09±0.55)℃，白细胞计数(17.27±4.63)×109/L，PCIS(69.38±6.18)分；肺部感染14例，中枢神经系统感染7例，其他部位感染5例。本研究获医院伦理委员会批准，两组患儿临床资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治疗及连续无创血流动力学监测方法 两组新生儿均给予儿科感染性休克常规治疗方案，包括持续心电监护监测生命体征、抗休克治疗(早期液体复苏、应用血管活性药物维持重要脏器的血液灌注等)、抗感染治疗(经验性应用抗菌药物、明确并积极去除感染源等)、抗炎、调整血糖以及必要时给予镇静等。观察组在上述措施的基础上，每30 min采用无创超声心输出量监测仪(Uscom)行连续无创血流动力学监测。超声探头频率为2.2 MHz，通过扫查胸骨上窝的主动脉探查窗口以及胸骨左侧第2～4肋间隙的肺动脉探查窗口，获得相应的血流频谱。上述操作均由我院高年资超声诊断医师完成，记录患儿的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)、心输出量指数(CI)、每搏输出量(SV)以及外周循环阻力指数(SVRI)，并根据上述指标调整补液量、补液速度以及血管活性药物的剂量。对照组根据患儿的意识、血压、HR、尿量等变化，调整补液量、补液速度以及血管活性药物的剂量。

1.3 效果评价指标 记录早期液体复苏1、6 h后患儿的呼吸频率(RR)、HR、MAP、尿量、输液量，以及血糖(GLU)、pH、碱剩余(BE)、乳酸的检测结果；分别于早期液体复苏前及复苏1、6 h，记录观察组患儿无创血流动力学监测指标HR、MAP、CO、CI、SV及SVRI；记录两组患儿的住院时间及补液相关并发症、多器官功能障碍(MODS)发生情况，补液相关并发症包括脑水肿、肺水肿、心力衰竭。

2 结果

2.1 早期液体复苏1、6 h两组患儿生命体征、尿量、输液量、GLU及血气指标比较 早期液体复苏1 h时，观察组输液量、pH、BE均高于对照组而乳酸水平低于对照组(P均<0.05)；早期液体复苏6 h时，观察组尿量、pH高于对照组而RR、HR、乳酸水平低于对照组(P均<0.05)。见表1、表2。

表1 早期液体复苏1、6 h两组患儿生命体征、尿量、输液量比较

注：与同时点对照组比较，aP<0.05。

表2 早期液体复苏1、6 h两组患儿GLU及血气指标

注：与同时点对照组比较，aP<0.05。

2.2 早期液体复苏前后观察组患儿无创血流动力学监测指标比较 与复苏前比较，观察组患儿复苏1 h时HR降低而MAP、CO、CI、SV、SCRI均升高(P均<0.05)，复苏6 h时HR、CO、CI降低而MAP、SV、SCRI升高(P均<0.05)；与复苏1 h比较，观察组患儿复苏6 h时HR、CI降低而MAP、SCRI升高(P均<0.05)。见表3。

表3 早期液体复苏前后观察组患儿无创血流动力学监测指标比较

注：与早期液体复苏前比较，aP<0.05，和早期液体复苏1h后比较，bP<0.05。

2.3 两组患儿住院时间以及补液相关并发症、MODS发生情况比较 观察组患儿住院时间为(14.61±6.05)d，发生补液相关并发症1例(3.85%)、MODS 6例(23.08%)，均低于对照组的(18.31±6.93)d、6例(23.08%)、15例(57.69%)，差异有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

感染性休克是严重感染引起的机体急性、广泛微循环障碍，导致机体重要脏器血液灌注减少，难以满足组织细胞代谢需要，进而发生多器官功能损伤等一系列临床表现的综合征[4]。抗感染和抗休克是成功抢救感染性休克患者的关键。抗休克治疗主要是通过补充血容量、应用血管活性药物等方法，纠正机体微循环障碍，从而改善各脏器灌注不足的病理状态[5]。感染性休克患儿由于机体各器官功能逐渐衰退、免疫力低下、基础体质较差，需要给予有效的液体复苏治疗才能促进患者恢复[6]。液体复苏是抗休克治疗的重要措施，其主要目的是迅速恢复有效循环血容量，维持血液携带氧的功能，改善微循环及脏器灌注，减轻全身性炎症反应综合征，降低MODS风险[7]。临床研究显示，早期液体复苏有助于维持休克患者血流动力学稳定，改善患者的预后[8～11]。在感染性休克患儿早期液体复苏治疗过程中，既需要尽快纠正血流分布异常状态，以改善重要脏器的功能；又需要避免因液体量过大或者输液速度过快而导致心脏容量负荷过大，加重循环功能障碍。血流动力学指标的变化作为调整液体复苏方案的重要依据，可直接影响抗休克治疗的效果。

以往评估液体复苏效果以及调整液体复苏方案主要依据患者的意识、血压、HR、尿量等指标的变化，但上述指标在液体复苏早期多无明显改变，不能敏感地反映患者血容量变化[12]。肺动脉漂流导管等有创血流动力学监测措施对操作技术要求高，费用较为昂贵，儿童患者配合度差，临床实施难度大[13]。超声心动图是评价心脏结构和功能无创检查措施。连续无创血流动力学监测可通过分析患儿主动脉、肺动脉射血情况，作为评估其血流动力学情况的依据。研究表明，连续无创血流动力学监测的参数与不同阶段心功能指标有一致性的变化，因此，可客观评估心功能的变化情况[14，15]。在本研究中，观察组液体复苏后尿量多于对照组，而pH、乳酸水平均低于对照组。这说明在连续无创血流动力学监测指导下进行液体复苏治疗，可更准确地补充患儿血容量，以改善器官灌注。有研究表明，感染性休克患者容易合并多脏器损伤，其中心肌损伤是导致感染性休克患者死亡的重要原因[16]。本研究结果表明，观察组MODS发生率显著低于对照组，提示连续无创血流动力学监测可有效降低感染性休克患儿MODS发生风险。另外，在液体复苏过程中，及时了解患儿血流动力学指标可有效降低补液量过大或补液速度过快导致的心力衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症发生风险[17]。本研究结果也表明，观察组患儿补液相关并发症发生率低于对照组。本研究发现，通过血流动力学监测指导早期液体复苏，可更迅速为感染性休克患儿补足血容量、纠正休克状态，同时降低补液相关并发症、MODS的发生率，从而显著缩短了患儿的住院时间。因此，我们认为连续无创血流动力学监测用于指导感染性休克患儿早期液体复苏，可更有效地纠正休克状态，并降低补液并发症的发生风险。