高、低浓度人血白蛋白在原发性肝癌患者半肝切除术后的应用比较

曹青青, 周 瑾, 李悦悦, 梁李娟,李 洋, 潘黎明, 陈 俊

(1. 上海市浦东新区人民医院 药剂科, 上海, 201200;2. 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 药材科, 上海, 200438)

根治原发性肝癌(PLC)的最好手段是肝切除术[1]。白蛋白仅在肝脏中合成，部分肝切除术后低蛋白血症发生率高达68.7%～93.1%[2]。围术期低蛋白血症是肝切除术后患者发生并发症和死亡的独立危险因素[3]。肝脏手术围术期中输注等渗性人血白蛋白有利于扩充血容量，输注高渗性人血白蛋白有利于减少腹水形成和纠正低蛋白血症[4]。有关人血白蛋白的临床应用，仅有1995年美国大学医院联合会(UHC)发表的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》作为参考[5], 缺乏基于循证医学的临床指南作为指导，临床应用具有较大的随意性。本研究回顾性分析2014年3月—2015年12月本院因原发性肝癌行半肝切除术的患者的临床资料，比较术后使用5%人血白蛋白、25%人血白蛋白对术后恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年3月—2015年12月因原发性肝癌行半肝切除手术患者，术后血清白蛋白降至35 g/L, 每日予高浓度或低浓度人血白蛋白25 g, 连续使用6 d, 其他基础治疗相同, Child分级A、B级。排除标准: 对白蛋白有过敏反应史等禁忌证者; 术前肝功能提示血清白蛋白低于正常值范围者; 肝功能不全者; 临床诊断为肝衰竭者。

1.2 研究方法

调查项目: 住院号、患者年龄、性别、体质量、临床诊断、住院时间、白蛋白用药时间、所使用白蛋白规格、白蛋白用法用量、手术类型、住院总费、肝肾功能、凝血功能、电解质、胸腹水量、尿量指标等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者基本情况

共收集患者96例，其中男73例，女23例，平均年龄(51.55±11.66)岁。高浓度组48例，其中3例术后发生肝衰竭，予以剔除，即高浓度组45例，低浓度组48例。96例患者中行左半肝切除者58例，右半肝切除者38例，剔除的3例肝衰均为右半肝切除。2组患者的年龄、住院时间均无显著差异(P>0.05)。2组术前白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间等指标均无显著差异(P>0.05)。

患者在患有原发性肝癌外，多伴有肝炎后肝硬化、慢性乙型肝炎等疾病。统计的93例患者中，伴发疾病最多的是肝炎后肝硬化，占45.16%, 其次是慢性乙型肝炎，占36.56%, 乙型肝炎病毒携带者占27.96%, 慢性胆囊炎占26.00%, 部分患者合并有高血压、糖尿病或胆囊结石。

2.2 手术对患者的影响

对这93例患者术前及术后的各项临床检验指标进行比较，患者术后的白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素和凝血酶原时间较术前升高，术后白蛋白和前白蛋白较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后临床指标比较

与术前比较, *P<0.05。

2.3 术后应用人血白蛋白后生化指标变化

患者术后用药后的血清白蛋白值较术后用药前高，而术后用药后的白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、前白蛋白、凝血酶原时间较术后用药前低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 术后应用人血白蛋白治疗前后临床指标比较

与术后用药前比较, *P<0.05。

2.4 术后使用25%、5%人血白蛋白的效果比较

与使用5%人血白蛋白患者比较，术后使用25%人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白值显著较高(P<0.05), 平均每日尿量、术后每日腹水引流量显著较低(P<0.05), 而白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 术后应用25%、5%人血白蛋白后的临床指标比较

与25%人血白蛋白组比较, *P<0.05。

3 讨 论

本研究对93例患者手术前后各检验指标比较发现，患者术后的白细胞计数、中性粒细胞、谷丙转氨酶、总胆红素和凝血酶原时间等值均高于术前，术后白蛋白和前白蛋白的值低于术前。半肝切除手术创伤性大，应激反应的程度高[6], 骨髓中粒细胞及白细胞释放入血增多，且应激后产生的多种炎症介质也刺激血液中的白细胞数量增加。白细胞计数及中性粒细胞数量增加也是导致肝脏切除术后发生全身炎症反应综合征的重要原因[7]。肝脏手术时，肝细胞受损，细胞内转氨酶释放入血，导致术后谷丙转氨酶值升高; 由肝脏合成的凝血因子减少，术后凝血酶原时间延长。白蛋白和前白蛋白几乎完全在肝脏内合成，当部分肝脏切除，尤其是半肝及半肝以上切除的手术，可能严重降低肝脏合成白蛋白功能，术后白蛋白和前白蛋白的值均低于术前。

肝脏切除手术围术期应用人血白蛋白可减少术后并发症的发生，改善预后[8]。1998年Cochrane研究中心[9]对1 419例低血容量患者的荟萃分析显示，输注白蛋白使患者病死率增加6%。2004年澳大利亚和新西兰危重医学会进行了SAFE研究，认为在危重患者液体复苏中，白蛋白组和盐水组的病死率无明显差异[10]。外科手术患者应用人血白蛋白的指征和方法存在较大争议[11]。Koretz[12]回顾分析了伴有低蛋白血症患者静脉应用白蛋白的效果，显示输注白蛋白可提高血清白蛋白水平，但未改善患者原发病的治疗效果。相关研究[13]表示，肝癌伴肝硬化患者存在持续的炎症反应，可导致白蛋白合成长期抑制，白蛋白的分解增加，且外科重症患者白蛋白的半衰期明显缩短。本研究结果显示，患者术后使用人血白蛋白后的白细胞计数、中性粒细胞值均低于用药前，表明机体炎症反应好转。由于人血白蛋白能显著促进肝功能和凝血功能的恢复，故谷丙转氨酶、总胆红素和凝血酶原时间值均有所降低。术后用药后的白蛋白值明显高于术后用药前的值，肝脏合成白蛋白的能力并未因输入人血白蛋白而在短期内得以好转，故术后用药后的前白蛋白值仍低于术后用药前。

等渗性白蛋白可扩充血容量和保护组织器官内环境稳定，高渗性白蛋白可扩大血容量同时削减组织间液量，有效缓解组织、器官水肿[14]。在肝脏围术期中，应用等渗性人血白蛋白有利于扩充血容量，当患者腹水影响心血管功能时，可输注高渗性人血白蛋白以减少组织间隙水分，减轻重要脏器负担[15]。本研究表明25%人血白蛋白比5%人血白蛋白能更快纠正低蛋白血症，促进肝脏功能的恢复。术后使用5%人血白蛋白患者的平均每日尿量多于使用25%人血白蛋白的患者，说明5%的人血白蛋白的扩充循环量的效果优于25%人血白蛋白(P<0.05)。术后使用25%人血白蛋白的患者的每日腹水引流量显著低于使用5%人血白蛋白的患者，证实了25%人血白蛋白可以减少组织间液量，减少肝硬化腹水患者腹水的量。