右美托咪定对冠心病患者腹腔镜手术围术期的心肌保护作用

何庆标，王育明，詹长春，黄 威

(武警广东省总队医院麻醉科，广州 510507)

随着我国冠心病发病率逐年升高，行腹腔镜手术的冠心病患者也逐年增多[1]。对于冠心病患者，术中创伤、二氧化碳气腹等伤害性刺激均可引起机体强烈的应激反应，引起交感神经兴奋，导致血压升高、心率增快等血流动力学变化，容易增加心肌耗氧量，不同程度地加重围术期心肌缺血、心肌梗死的风险[2]。因此采取有效的措施减轻围术期应激反应，对麻醉的平稳、手术患者的安全及术后的快速康复是非常必要的。右美托咪定为咪唑类α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静催眠、镇痛、减少麻醉剂活性、抑制交感神经活性及稳定血流动力学等作用，并在器官保护中具有良好的应用前景[3]。本研究拟评价右美托咪定对冠心病患者腹腔镜手术围术期的心肌保护作用，为冠心病患者腹腔镜手术围术期辅助药物的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5—10月武警广东省总医院择期气管内插管全身麻醉拟行腹腔镜下子宫切除手术的冠心病患者60例，年龄52～70岁，体质量50～69 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，左室射血分数(EF)>40%。所有患者符合WHO关于冠心病的诊断标准[4]，经冠脉造影或者冠脉CT检测证实冠状动脉至少一支血管狭窄≥50%以上。排除严重心力衰竭及心律失常、严重高血压、电解质紊乱以及感染、内分泌系统疾病，长期服用安定、阿片类及对自主神经功能有影响药物的患者。所有患者术前评估均无困难气道，均采用快速诱导经口气管插管。

将60例患者按随机数字表法分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组)，每组30例。2组年龄、体质量、NYHA分级构成比、手术时间、出血量、液体入量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表12组一般资料比较

组别n年龄/岁体质量m/kgANYHA分级(Ⅱ/Ⅲ)/例手术时间t/h出血量V/mL液体入量V/mLC组3058.5±7.057±722/83.8±0.4344±311500±80D组3059.0±7.058±821/94.0±0.5330±261500±70

1.2 麻醉方法

所有患者均不用术前药，术前禁食12 h。入室后连接多功能生命体征监测仪常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和平均动脉压(MAP)；同时监测脑电双频指数(BIS)。建立静脉通路，输注醋酸钠林格液8 mL·kg-1·h-1。局部麻醉下左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1～0.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1，维库溴铵0.15～0.2 mg·kg-1，BIS值≤45时进行气管插管，连接麻醉机机械通气；术中维持PETCO230～35 mmHg(3.990～4.655 kPa)。以丙泊酚TCI复合瑞芬太尼，间断静脉注射维库溴铵维持麻醉。术中根据BIS值调整异丙酚血浆靶浓度，维持BIS值为40～49。

D组麻醉诱导前10 min静脉输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170829BP)，DEX 0.5 μg·kg-1负荷量，输注时间10 min，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率维持至术毕；C组以同样方式给予等量生理盐水。根据手术中丢失的液量或血量补充相应的成份：晶体、胶体或者血制品，并记录总量。

1.3 观察指标及检测方法

于麻醉前(T0)、气管插管时(T1)、气腹后10 min(T2)、气腹后40 min(T3)、术毕(T4)时刻记录MAP、HR；并采集颈内静脉采血样本5 mL(0.1%肝素抗凝)，立即冷却，4 ℃下用3000 r·min-1的速率离心,时间为10 min，将血浆成功分离出来，取血浆，于-80 ℃低温冰箱保存待测。血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平测定采用免疫化学发光法，血浆心肌肌钙蛋白T(cTnT)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)水平测定采用酶联免疫吸附分析法。

1.4 统计学方法

2 结果

与T0时比较，T1、T2时刻C组MAP、HR升高(P<0.05)，D组上述指标在以上时刻点相对平稳(P>0.05)，T1—T4时刻2组E、NE水平明显升高(P<0.05)，T3、T4时刻血清CK-MB、cTnT水平明显升高(P<0.05)。与C组比较，D组T1—T4时刻E、NE水平明显降低(P<0.05)，T3、T4时刻2组CK-MB、cTnT水平明显降低(P<0.05)。见表2。

表22组患者各时刻点MAP、HR和血浆E、NE、CK-MB、cTnT水平的比较

指标组别nT0T1T2T3T4MAP p/mmHgC组3070.1±5.179.2±6.3∗81.5±7.5∗76.9±6.375.5±6.2D组3071.3±5.875.5±7.175.9±7.173.7±5.170.1±6.1HR f/(次·min-1)C组3075.8±5.686.8±5.4∗84.7±6.5∗79.2±5.574.9±3.4D组3076.7±5.580.1±3.380.1±5.875.5±3.575.7±4.3E c/(nmol·L-1)C组3021.3±5.329.3±6.1∗32.3±5.9∗34.3±5.3∗35.2±4.7∗D组3022.3±5.125.2±5.0∗#26.3±6.3∗#26.3±5.3∗#27.2±5.0∗#NE c/(nmol·L-1)C组3048.1±15.658.1±17.6∗63.1±17.6∗64.1±17.6∗65.1±17.6∗D组3048.1±17.655.1±17.6∗#56.1±17.6∗#58.1±17.6∗#58.9±17.1∗#CK-MB ρ/(ng·mL-1)C组303.28±0.763.61±0.794.08±0.759.48±1.76∗11.11±1.75∗D组303.28±0.763.51±0.833.92±0.927.08±0.66∗#7.98±0.76∗#cTnT ρ/(ng·mL-1)C组300.031±0.0070.041±0.0090.045±0.0080.131±0.007∗0.151±0.007∗D组300.031±0.0070.035±0.0060.041±0.0070.091±0.005∗#0.099±0.006∗#

*P<0.05与T0比较；#P<0.05与C组比较。1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，目前国内外已广泛使用[5]。但在腹腔镜全身麻醉手术中，除了气管插管、手术刺激引起患者的应激反应外，还有来自二氧化碳气腹引起的应激反应。适度的应激反应可以调动机体的抵抗能力，对机体是有益的，但过度的应激反应会兴奋肾素-血管紧张素系统，导致儿茶酚胺释放增加，动脉压上升，心率增快，增加心脏后负荷[6]。这类应激反应对非冠心病患者的影响轻微，而冠心病患者由于心脏储备功能降低，心肌供氧受限，当血压增高、心率增快时，可使左心后负荷增大，心肌耗氧量增大，引起心肌缺血、损伤甚至梗死。因此，对于冠心病的手术患者来说,减轻围术期应激反应，降低儿茶酚胺水平，维持心肌氧供需平衡及血流动力学的稳定，对促进术后快速康复是非常重要的[7]。

右美托咪定属于一种新型、高效的α2肾上腺素能受体(α2-AR)激动剂，能够发挥较强镇静、镇痛和抗交感的特性，而且作用时间短，可控性强，目前已成为国内广泛使用、安全、有效的麻醉辅助药物[8]。尤其应用于全身麻醉诱导期及维持期，可以协同加深麻醉,抑制了围术期的应激反应,有利于稳定血流动力学，降低麻醉风险[9]。

本研究结果显示：与T0时比较，T1、T2时刻C组MAP、HR升高(P<0.05)，D组上述指标在以上时刻点相对平稳(P>0.05),说明右美托咪定可起到维持血流动力学稳定、减少手术操作及气腹应激反应引起的血流动力学波动；与C组比较，D组T1—T4时刻血清E、NE水平明显降低(P<0.05)，说明右美托咪定具有明显的抗交感神经兴奋作用，抑制E及NE素释放。其作用机制为：激活中枢神经节突触前膜上α2-AR，通过负反馈调节机制，抑制节前神经细胞E的释放，避免兴奋节后交感神经；还可通过激活神经节突触后膜上β2-AR，导致神经节后交感神经细胞膜的超极化，抑制NE释放，降低交感神经活性[10]。

研究显示，血管活性物质E与NE水平与动脉粥样硬化和冠心病的发生与发展有密切关系[11]。对于冠心病患者，围术期的伤害性刺激可引起的E与NE水平的进一步升高，可能是导致冠状动脉痉挛、心肌缺氧缺血甚至坏死而造成不稳定性心绞痛和心肌梗死的原因。经临床试验证实，右美托咪定具有明显心肌保护作用[12]。CK-MB和cTnT是判断心肌有无缺血、缺氧的的重要指标，尤其对于心内膜下缺血具有高度的特异性和敏感性，可反映心肌极微的坏死[13]。

本研究结果显示：T3、T4时刻2组血清CK-MB、cTnT水平明显升高(P<0.05)。表明冠心病患者围术期发生了不同程度的心肌损伤；与C组比较，T3、T4时刻2组血清CK-MB、cTnT水平明显降低(P<0.05)。说明右美托咪定在围术期对心脏具有一定的保护作用。其作用机制为：通过抑制交感神经活性，抑制E及NE素释放,减轻心脏后负荷，同时延长心脏舒张期，增加冠脉血流量，提高心内膜与心外膜血流量比值，增加心内膜血流灌注，改善心肌氧供和氧需的平衡,降低心肌缺血缺氧的发生，从而起到心肌保护作用[14]。

综上所述，右美托咪定应用于腹腔镜手术，能减轻应激反应，抑制E及NE素释放，维持血流动力学的稳定，具有一定的心肌保护作用。