综合强化管理对高磷血症维持性血液透析患者血磷的影响

夏小蓉，高新庐，夏 青，吴 伟，夏丽娟，吴美军

(九江学院附属医院a.临床营养科； b.肾内科； c.血透室，江西 九江 332000)

高磷血症是长期透析患者重要的并发症之一，其不仅是肾性骨代谢异常的主要原因，更是患者心血管事件增加的独立危险因素[1]。因此，有效、合理的磷调节是降低患者各种并发症，提高生存质量的关键[2]。有研究[3]显示，西方国家维持性血液透析患者高磷血症(血磷>1.78 mmol·L-1)发病率为20.0%～40.0%，大多数发展中国家血液透析患者高磷血症控制更不理想。沈颖婧等[4]调查显示，在维持性血液透析患者中，高达94.55%的患者有不同程度和类型的钙磷代谢紊乱，其中高磷血症占80.0%，高PTH血症占18.2%。故如何有效控制血磷对维持性血液透析患者的预后有重要的意义。为此，本研究探讨综合强化管理对高磷血症维持血液透析患者血磷的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年6月至2017年6月九江学院附属医院住院的行维持性血液透析的高磷血症患者108例，均符合《K/DOQI指南》[5]中高磷血症的诊断标准，血清磷>1.78 mmol·L-1，均为慢性肾衰竭患者(Ccr<15 mL·min-1)，且病情稳定，一般状态良好。

排除合并严重的心脑血管、肝脏、胃肠和血液等疾病，恶性肿瘤、风湿免疫性疾病活动期、低蛋白血症、原发性甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、严重营养不良及既往存在能影响钙、磷的疾病和血液透析不规律、难以耐受4 h血液透析，降磷药物治疗、限磷饮食依从性较差的患者。

本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

将108例患者按随机数字表法分为2组：对照组54例，男33例，女21例，年龄(52.69±16.33)岁，透析时间(49.17±36.35)个月，体质指数(22.31±3.50)kg·m-2，血清磷(2.59±0.53)mmol·L-1，血清钙(2.33±0.28)mmol·L-1，血清全段甲状旁腺激素(493.6±547.8)ng·L-1，血清白蛋白(42.2±4.5)g·L-1。研究组54例，男36例，女18例，年龄(56.54±15.32)岁，透析时间(46.59±34.52)个月，体质指数(22.12±3.53)kg·m-2，血清磷(2.85±0.72)mmol·L-1，血清钙(2.26±0.27)mmol·L-1，血清全段甲状旁腺激素(419.4±564.9)ng·L-1，血清白蛋白(43.1±5.1)g·L-1。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

2组均采用透析治疗，透析时均使用碳酸氢盐透析液，常规低分子肝素抗凝：1)对照组采用血液透析治疗。使用德国费森尤斯公司生产的4008S型血液透析机及F6HPS低通量透析器。血液透析膜面积为1.3 m2，超滤系数为5.5 mL·h-1·mmHg-1。将低通量血液透析器用5%葡萄糖注射液冲洗。冲洗后，设置血液透析参数，血液流速、透析液流速分别为200～300、500 mL·min-1，血液透析液中钙浓度为1.5 mmol·L-1。将超滤量控制在干体质量的5%以内，并将患者的血液透析频率控制在2～3 次·周-1，以确保4 h·次-1。2)研究组采用血液透析联合高通量透析器治疗：①使用威海威高HF15高通量透析器(威海威高血液净化制品有限公司)，血液透析膜面积为1.3 m2，超滤系数为40 mL·h-1·mmHg-1(1 mmHg=0.133 kPa)。高通量透析器均为一次性，不重复使用。其他透析参数同对照组。②增加透析频次。2 次·周-1增加至3 次·周-1，或3 次·周-1增加至1 次·隔天-1。在此基础上，对照组采用传统医护管理。由肾内科护士对患者进行健康宣教，肾透析饮食基本知识讲座，并解答患者提出的问题以及病房护理。专科医师常规使用磷结合剂等药及处理患者目前存在的问题及并发症(如高血压、贫血等)，定期检测(透析日晨起空腹血)血清磷、钙、全段甲状旁腺激素及白蛋白等。给予碳酸钙片300 mg餐中嚼服，3 次·d-1。研究组采用综合强化管理：1)组建综合强化管理小组。患者由肾内科医师、透析师(血液透析室的医师、护士)及营养师联合进行全程管理。对患者建立个人档案，定期检测血清磷、钙、全段甲状旁腺激素及白蛋白等，营养师给予个性化饮食指导，肾内科医师、透析师根据患者的情况给予个体化治疗方案(如使用磷结合剂、充分透析等)。综合强化管理小组每月对患者情况进行评估，根据评估的情况随时调整饮食处方、透析处方及药物处方等个性化治疗方案，再次加强目标值低磷饮食、和(或)改换降磷药物、和(或)改变透析方式、增加频率，力争达到或接近目标值(1.13～1.78 mmol·L-1)。2)低磷饮食管理。由护理人员讲解钙磷代谢常识、高磷血症的原因和危害、维持性血液透析患者的饮食原则、常用的肠道磷结合剂及服用磷结合剂的注意事项等。为每位患者发放《透析患者饮食》、《钙磷代谢知识》教育手册、常用食物成分表。进行钙磷代谢知识、低磷饮食知识方面的问卷调查，了解该方面知识和技能掌握情况。通过微信平台、微信群进行宣教，定期编辑发送各类肾病知识、饮食营养治疗信息(包括文字、图片、语音及视频等)，对患者在群内反馈的问题及时给予解答，并鼓励群内患者互动，分享交流经验。教会患者饮食日记记录方法，了解患者饮食习惯，评估既往每日磷摄入量，制定饮食计划。营养师为每位患者定期进行营养风险筛查评估(NRS-2002)、营养状况评价(SGA和MNA-SF评分)。个体化营养饮食指导，要求患者每日磷摄入量控制在800～1000 mg，必要时600～800 mg，特别强调高磷与低磷食物，让患者和家属充分意识到低磷饮食对维持性血液透析患者的重要性及掌握低磷饮食烹饪技巧等。根据患者每月的血清钙、磷及白蛋白等检测结果给予具体的指导。充分取得家属的支持与配合，让家属及亲友与患者一起参与管理，形成病患和家属、肾内科医师、透析师、护士和营养师的联合强化管理。3)使用磷结合剂。在使用磷结合剂过程中应根据患者每月检测的血清磷、钙及全段甲状旁腺激素水平，及时调整给药方案。当高血磷、低血钙时，给予碳酸钙片 300 mg 餐中嚼服，3 次·d-1；或给予碳酸钙D3片500 mg餐中嚼服，1～3 次·d-1。当血清钙>2.54 mmol·L-1、钙磷乘积>65～70 mg2·dL-2时，减少碳酸钙片的剂量或给予碳酸司维拉姆片0.8～1.6 g餐中口服，3 次·d-1，同时减少或停用骨化三醇制剂，降低透析液钙浓度(1.25～1.50 mmol·L-1)，至血清钙降至正常。2组均干预6个月。

1.3 观察指标

观察2组干预前和干预3、6个月后血清磷、钙、全段甲状旁腺激素、白蛋白水平的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2组干预3、6个月后血清白蛋白水平与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组干预3、6个月后血清钙、白蛋白水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与同组干预前比较，研究组干预3、6个月后血清磷、全段甲状旁腺激素水平均明显降低，血清钙均明显升高(均P<0.05)；与对照组比较，研究组干预3、6个月后血清磷、全段甲状旁腺激素水平均明显降低(均P<0.05)。见表1。

表12组干预前和干预3、6个月后血清磷、钙、全段甲状旁腺激素、白蛋白水平的比较

组别n磷 c/(mmol·L-1)钙 c/(mmol·L-1)干预前干预3个月后干预6个月后干预前干预3个月后干预6个月后对照组542.59±0.532.76±0.502.85±0.852.33±0.282.39±0.292.37±0.25研究组542.85±0.722.15±0.59∗#1.89±0.65∗#2.26±0.282.43±0.34∗2.40±0.28∗组别n全段甲状旁腺激素 ρ/(ng·L-1)白蛋白 ρ/(g·L-1)干预前干预3个月后干预6个月后干预前干预3个月后干预6个月后对照组54493.6±547.8413.6±403.6448.4±571.842.2±4.542.1±5.142.0±4.7研究组54419.4±564.9316.6±421.5∗#214.5±352.3∗#43.1±5.142.6±6.741.0±4.6

*P<0.05与同组干预前比较，#P<0.05与对照组比较。

3 讨论

血磷水平与慢性肾脏病患者病死率密切相关[6]。目前，对高磷血症的主要治疗措施有饮食限磷、磷结合剂及血液透析等。美国K/DOQI指南[5]建议，维持性血液透析患者的血磷靶目标为1.13～1.78 mmol·L-1。由于血磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内至细胞外转运速度慢，长时间的血液透析才能达到降磷的目的，因此常规血液透析(4 h)对磷的清除有限。应用一些特殊的透析方式，如增加透析频率、使用高通量透析器以及血液透析联合血液灌流能更加有效降低血磷[2]。对于饮食管理和充分血液透析后仍然存在高磷血症的患者可服用磷结合剂来控制血磷[7]。另外，维持性血液透析患者由于单次透析清磷量、磷结合剂的使用和磷摄入量等存在个体的差异以及其他一些因素的影响，通过单一的治疗措施使血磷水平达标是相当困难的，因此维持性血液透析患者高磷血症的控制需要综合手段，且需要对维持性血液透析患者进行全面、科学、系统地管理。笔者对54例行维持性血液透析的高磷血症患者(对照组)采用传统医护管理，对54例行维持性血液透析的高磷血症患者(研究组)采用综合强化管理，结果显示，与同组干预前比较以及与对照组比较，研究组干预3、6个月后血清磷均明显降低(均P<0.05)，提示采取综合强化管理能有效降低高磷血症维持性血液透析患者的血磷水平，且持之以恒效果更好。此外，与同组干预前比较，研究组干预3、6个月后全段甲状旁腺激素水平均明显降低，血清钙均明显升高(均P<0.05)；与对照组比较，研究组干预3、6个月后全段甲状旁腺激素水平明显降低(P<0.05)，提示综合强化管理对控制甲状旁腺功能亢进的发生和发展、改善高磷血症并发症是有益的。

患者对高磷血症相关知识的缺乏及服药依从性差是导致血磷持续不降的主要原因之一[8]。传统医护管理是医护人员通常采用传统的、单纯的说教式教育方法。这种单向的干预模式缺乏医患之间的交流与互动，透析患者往往难以主动接受，他们能够记住的内容十分有限，在实际操作过程中的依从性很差，能够完全听从医务人员建议的患者仅15%左右[9]。综合强化管理是由综合强化管理小组医护人员对每个患者有全面、系统、动态了解，能定期对患者膳食情况、心理和营养状况、药物疗效、透析状况、实验室检查结果进行评估，并根据每个维持性血液透析患者的评估结果来合理调整透析处方(包括透析方式、透析频次等)，正确应用磷结合剂。营养师制定个性化营养治疗方案，积极健康宣教，并且让家属及亲友与患者一起参与管理，提高了患者对饮食控制、药物治疗、透析治疗的依从性，进而改善了维持性血液透析患者的高磷血症。

限磷饮食一直是控制高血磷最基本的措施，也是极为重要的措施。富含蛋白质的食物大多也富含磷。因此，过于严格的限磷可能会造成透析患者蛋白质摄入不足而导致营养不良，这是血液透析患者死亡的另一个重要危险因素[10]。本研究有营养专业知识的营养师制定个性化食谱，具体指导患者怎样做到低磷饮食，根据磷/蛋白质比值选择食物，既不增加磷负荷，又不影响每日蛋白质的摄入量，避免营养不良的发生。本研究结果显示，研究组干预3、6个月后血清白蛋白水平与干预前、对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，其与谢爱伟[11]研究的结果基本一致。因此，笔者认为，低磷饮食控制得当，维持性血液透析患者既可以控制血磷在良好的状态，又可以保持稳定的营养状况，合理的限磷措施不会造成或加重患者的营养不良。