基于公益性回归的公立医院改革回顾与思考*

——丁 陶 栗美娜 张鹭鹭

党的十九大报告指出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。就医疗卫生领域而言，解决新矛盾就要从服务供给侧发力，努力回应人民群众多层次、多样化的健康需求。其中，公立医院是我国医疗服务体系的主体，是深化医改的主战场和回应民众需求的主力军，以公益性的公立医院改革是医改成功的关键。推进公立医院改革必须紧扣我国社会主要矛盾的历史性变化，坚持公立医院的公益性质，全方位、全周期保障人民健康，增强群众改革获得感。本研究通过对公益性的内涵进行分析，总结各国在公立医院改革过程中为实现公益性回归的实践做法以及我国改革的历程演进，为新时期公立医院改革提供对策和思考。

1 公立医院之公益性

1.1 公益性内涵

所谓公益性，是指为社会公众谋取利益[1]。社会组织的公益性，就是一定社会组织通过自己有目的的活动，以非营利方式向社会提供某种满足社会和公众基本需要的产品或服务的行为属性。目前公立医院公益性概念界定尚未统一。Nicholson S[2]认为公立医院的公益性是个人享有的服务不会减少他人同时享有该服务的绝对价值；Sandrick K[3]认为公益性是因公众需要而不是市场需要提供治疗或促进健康和康复的计划或活动。国内学术界分别从卫生经济学(李玲[4-5])、福利经济学(郑大喜[6])和公共财政学(周金玲[7])等角度对其内涵作出了诠释。

通过文献综合分析，关于公立医院公益性明确解释包括以下4个方面：(1)公立本意是政府设立并维持之意。“公立医院”可定义为在社会主义市场经济下，利用政府资本举办，具有清晰的产权关系和治理结构，不以营利为目的，保障基本医疗卫生服务，重大突发事件紧急救治、医疗救助、规范医疗行为等，其设立的目的在于维护公共性和公益性；(2)具有公平性，城乡居民能方便获得医疗卫生服务；(3)具有可及性，即获得相对较低的医药诊疗价格，弱势群体能方便获得医疗卫生服务；(4)政府能充分发挥其医疗服务市场的监管职能，尤其是医疗服务价格的合理制定权[8]。

1.2 公益性是公立医院的根本目标和基本特征[9]

公益性是使公众受益的本质属性，强调解决医疗服务的公平性、适宜性[10]及可行性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率[11]。公益性是公立医院的目标，与政府的政策和意志达成一致，进而与社会福利化目标一致。

1.3 公益性回归路径

公立医院之公益性并不是免费提供服务，而是加强政府引导，使公立医院回归公益性质，反映的是社会公认的价值标准和行为规范。按照新医改方案的总体目标，公立医院之公益性回归是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。公益性的实现，须保证两个方面：第一，保证公益政策的覆盖面；第二，保证受益对象的自付金额和自付比例。

2 我国以公益性为目标的公立医院改革探索

2.1 公立医院改革与国家经济社会发展水平密切相关

从我国公立医院改革的进程来看，大致可分为4个阶段：

第一阶段，1950年至1980年[12]，即建国后到改革开放前的阶段。强调卫生服务的公平性和可及性。采用计划经济模式，医院补偿绝大部分来自财政补偿，承担大量社会功能[13]。20 世纪 60 年代后期，医疗卫生工作的重点在农村，几乎所有公社都设立了卫生院。然而，政府补贴不足、成本难以补偿，医疗资源短缺、医疗服务供给不足，“看病难”是这一阶段公立医院的主要矛盾[14]。

第二阶段，1980年至1996年，减轻财政负担，下放经营权，调动医院积极性[15]。采用市场经济模式，减少政府投入、效仿企业改革。1985年4月原国家卫生部颁布《关于卫生改革若干政策问题的报告》(国发〔1985〕62号)，1989年1月原国家卫生部等五部(局)发布《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发〔1989〕10号)，1992年颁布《关于深化卫生改革的几点意见》，为鼓励医院自主经营、医疗卫生行业创收提供政策空间[16]。由于政府支出下降，个人负担加重，有效需求不足，公平性丧失。医院趋利的“经济人”行为日益严重，“看病贵”成为主要问题。

第三阶段，1997至2008年，缓解“看病难”和“看病贵”。兼顾效率与公平，针对卫生资源浪费与不足并存，明确政府责任，改革公立非营利性医疗机构管理体制。1997年1月下发《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确政府角色和医院权责，细化政府在医疗卫生服务中的筹资和管理责任，并对公立医院运行机制进行改革。2000年2月，国务院办公厅转发八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》以及先后发布的十几个配套文件，并分别于2000年7月和2001年7月在上海、青岛召开三项改革工作会议，发布《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确医院筹资、纳税和服务价格方面的管理政策，开始改革人事制度，扩大经营自主权[17]。改革后，“看病难”和“看病贵”问题有所缓解，但医院趋利的“经济人”行为未能缓解，公益性悖离仍是主要问题。

第四阶段，2009年至2018年，明确政府主导医改，以公益性回归的改革目标。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》；2010年2月23日，原卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》；2011年3月，国务院办公厅发布《2011年公立医院改革试点工作安排》，明确“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”为着力点的公立医院改革，坚持医疗服务的公益性。2011年国家确定了17个公立医院改革试点城市，继第一批311个县(市)公立医院试点后，又选择390个县启动试点工作。

2.2 公立医院改革经历由追求效率向公益性回归的螺旋上升过程

总体来看，20 世纪 70 年代末期，由于各级政府财政投入不足、政策放权和引进市场化进入医疗服务等情况，医疗服务公益性开始下降，出现医药养医的医疗经营模式。20 世纪 90 年代至今，通过引进社会资本投入医疗卫生服务行业，缓解政府财政压力，在提高医疗设备水平、服务质量和服务态度方面起到了较为明显的作用，但公益性缺乏问题开始显著。随着改革的深入，特别是在2009年新医改的方案中，一系列政策旨在落实医疗卫生事业的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务。可见，公立医院之公益性具有复杂性，与经济社会发展水平密切相关，经历了由低水平覆盖—效率优先—兼顾效率与公平，最后回归公益性的螺旋上升过程。

表1部分国家和地区公立医院改革特征

国家模式政府规制内部治理市场经济发达国家英国国家保健服务管办分离,公共服务的资金提供者和服务提供者分开,引入内部市场机制产权改革,将公立医院改造为享有充分自治权的NHS信托基金 (医院托拉斯 ),各个医院在托拉斯内部实现产权的调整和融合以及资源的优化组合,实行外部监管,所有医疗活动参与者共同监管美国自愿保险管办分离,政府不举办而是监管公立医院,不提供医疗服务而是监管者法人自治权,实现董事会领导的院长负责制,政府通过公共实体的董事会对医院经营保持一定的控制权德国社会保险管办分离,公共服务的资金提供者和服务提供者分开,引进契约关系政府不直接管理医院,但是通过医院董事会,政府仍然拥有决策权,引进各种行业协会进行监管新加坡医疗储蓄账户企业化管理,组建东西部两个医疗服务集团,卫生部是唯一股东政府下放医院管理自主权,由董事会管理中东欧转型国家俄罗斯[26]医疗服务的公共提供不进行产权改革,仅分权改革,权利下放赋予医院更大的自主决策权和经营权,进行筹资改革波兰医疗服务的公共提供产权改革尚未触及,简政放权医院补偿机制、人事分配制度等一系列内部改革发展中国家印度[27]国家保健服务产权改革尚未触及使用者付费改革,加强监管和评价南非国家保健服务产权改革尚未触及补偿机制改革、建立以法律为基础的监管机制、鼓励公私合作中国香港医疗服务的公共提供医管局统一管理,政府所有权对公立医院的决策权以及经营管理权分开政府控制总预算,任命医管局董事局成员,医院管理者在财务、人事和日常管理上拥有更多的自主权

3 国外公立医院之公益性回归探索

3.1 公益性管理机制前沿理论应用于各国医改实践

从全球范围来看，由于公立医院普遍存的效率低下、浪费、患者满意度低以及穷人就医难等问题，以公益性为目标的公立医院改革始终是医疗卫生系统改革的重点。对于医院公益性保障机制，多年来国内外进行的探索和实践不少，从 20 世纪 60年代以来，理论指导框架从新古典经济学到委托代理理论、交易成本经济学、产权理论到公共选择理论，各个时代的经济学前沿研究及成果先后被加以应用。从 20 世纪 60-70 年代的集权机制到 80年代的分权机制，到 90 年代市场化机构改革机制，到目前的政府主导与市场激励相结合机制，各种医院公益性管理机制纷纷被应用到各国医院的改革和实践。

3.2 由追求内部效率向行业规制与治理的系统改革

市场经济发达国家和地区包括英国[18]、德国[19]、新加坡[20]、中国香港[21-22]、中国台湾[23]、新西兰、澳大利亚[24]等以及美国一些地方政府，法律法规完善，政府的公共治理水平较高，一般对公立医院都可以依据改革的相关法案进行法人化改革，这样有利于政府依法加强对公立医院的监管、调控。

转型经济体和发展中国家包括印度尼西亚、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加、突尼斯、捷克、匈牙利、波兰和许多前苏联国家[25-26]，行业规制相对较弱，政府的公共管理水平较低，社会的相关法律法规不够完善，改革较少涉及产权制度改革，强调政府放权，一般对公立医院采取自主化改革方式，给公立医院下放一定的自主权，政府运用一定行政手段实现对公立医院的监管和调节 (表1)。

4 讨论

4.1 政府主导作用不可或缺

纵观这些改革，多数国家大都经历了从市场主导、政府主导、政府主导与市场激励相结合的发展过程。为解决医疗服务效率低下问题，各国大多采用市场化提高效率。市场化主要运作形式包括自主化、公司化和民营化，虽然它们都在不同程度改善了管理绩效，但也存在不少问题：自主化管理必须构建复杂的构架，公司化对取得的成绩难以持续巩固，民营化则导致医疗费用上升。市场化导致公立医院公益性缺失，进而导致市场失灵。因此，完全市场化的模式行不通，公立医院的改革仍需政府主导。政府主导主要包括两个方面：一是加大政府对公立医院的直接投入，这是公益性实现的基础。公益性目标是政府目标，如果不加大政府对公立医院直接投入，而让公立医院自己补偿经费，则很难与政府的目标一致，回归公益性无从谈起。二是政府要加强监管和考核，这是公益性实现的关键。政府应对公立医院以公益性为导向进行考核和监管，引导公立医院自觉加强内部管理，既保证公立医院健康可持续发展，又确保政府公益性目标的实现。

4.2 需从顶层设计层面推动

我国之前采用的是容错性的渐进式改革，这种改革创新可以避免改革走入失败的泥潭，但也引发一些问题。由于缺乏全局性的制度设计，制度容易产生冲突，增加协调成本，造成卫生制度之间耦合度欠佳，制度之间连贯性较差，衔接不够，缺乏合力。制度实施又缺乏检测，评价也不健全。此外，在缺乏一个成熟整体战略的情况下实行，易造成公立医院改革成为适应经济体制转轨的被动过程，各种措施的实施往往基于短期的考虑，缺乏清晰的总体目标和模式[28]。因此，在保障公立医院公益性改革的探索中，仍需国家和中央政府进行顶层设计，制度设计要兼顾全局性和可操作性。改革必须得到中央和地方政府的强力支持和推动，同时，也需要得到政府的监管和调整。

2010年，中国五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，在国家层面，针对公益性与市场之间的矛盾进行顶层设计，确定17个试点城市，聚焦“管办分开、政事分开、医药分开、营利性与非营利性分开”(“四个分开”)的公立医院改革方向。各地在管办分开、政事分开方面采取了一系列措施，在理顺管理与监督职能的分开，建立法人治理结构方面进行了一系列探索，对引导公益性的回归具有一定的推动作用。最大的阻力来源于医药分开导致的医院补偿的缺少。尽管各地采取了取消药品加成、提高服务价格、政府财政补偿等措施，但成效并不明显。本研究认为，要解决公立医院的补偿问题，根本之道就在于医保付费改革[29]。这些费用的大部分(如医保目录范围内 70%)由医保机构来支付，小部分由患者自付,既可以解决医院补偿的问题，又有利于公立医院回归公益性，减轻患者负担。

4.3 系统性改革是解决问题的关键

从整体上看，目前改革问题多数源自机制本身，许多问题与国情分不开。一方面，公平性和资源稀缺性的矛盾导致医疗公益性很难满足所有人群。另一方面，公立医院工作复杂性高，可度量性低。可度量性是国外学者针对医疗服务的特点专门创造的一个概念[30]。可度量性低的原因在于公立医院是一个复杂系统，知识密集型强、科学技术性高、服务内容广，同时时间性强、规范性和随机性并举、资源配置要求高以及整体协作强等，使对医疗服务的质量和适宜性都难以度量。可度量性低导致医疗服务的供应机制存在弊端，由于医疗服务供方和监管者之间存在严重的信息不对称，监管失灵屡屡发生，政府调控难以立即发挥作用。

体制问题最容易涉及各方利益格局的调整，政府、医院、患者之间的利益很难平衡[31]。有学者将我国公立医院改革的影响因素形象比喻为“冻河模型”，即分为3个层次:第1层是冰层(政府的影响)；第2层是水流(医院的产权和社会保障系统)；第3层是病毒和微生物(医院存在的各种问题)。由于产权“虚置”，即水流在中间的隔阂，冰层(政府的影响)不能够有效地消除河床中所蕴藏的各种有害物质[32]。

近年来，国内开展了相关研究，如政府、医疗机构和患者三者的博弈模型研究[17]，对非对称信息下公立医院的公益性弱化问题、信息不对称下医患关系博弈、公立医院公益性的不完全信息博弈[33]等进行分析，但难以提供满意的解决方案或模型。因此，与医改其他领域相比，公立医院回归公益性的改革很难完全靠政府宏观调控实现。难度来自内外部利益集团的博弈与医院功能本身复杂性与不可度量性。

可见，只有从公立医院公益性复杂行为的角度，运用复杂适应性理论方法，针对我国公立医院公益性悖离的根源与形成机制，以“患者(社会)-公立医院(卫生系统)-国家(区域)”为复杂大系统，探讨医院内部治理、医疗卫生行业规制以及国家宏观调控的系统性改革，对系统内的结构缺陷、主体交互、系统演化进行分析，揭示其复杂行为的适应性机理及其演化规律，才能真正破解公立医院改革之公益性回归的难题，才能破解公立医院改革的 “冻河”。这是一项大挑战，需要政府、医院和学者们不断努力地探索和研究。