基于熵权改良TOPSIS法对医院现场评价结果分析*

——赵 娜 张艳丽 王圣友 陈晓红 王吉善 朱晓瑞 王文凤 刘立飞 王彤璐 谷 水*

医疗评价既是规范医院管理、监控质量安全的重要手段，也是保护医患双方合法权益、保障医疗活动正常有序进行的有力武器，其核心理念是突出医院内涵建设[1-2]。医院评审评价旨在通过评审评价手段将医院管理纳入规范化、标准化和科学化轨道，达到以患者为中心、持续改进医院全面质量的目的[1]。既往研究表明，TOPSIS法是多属性(多指标)综合评价方法中有属性偏好的决策方法，在医学科研领域已得到广泛应用，传统TOPSIS法存在逆序现象，评价结果不能反映出与理想最优方案的接近程度[3-4]。熵是由热力学领域引入，但信息论中熵表示事物或问题的不确定性[5]。熵权法是根据指标传输的有效性和差异程度进行赋权的一种客观赋权方法，其为决策定量化开辟了新道路[6]。本研究将熵权法和TOPSIS法综合用于医院现场评价结果分析，为进一步优化医院管理提供科学借鉴。

表1现场评价工作指标得分表

类别内容指标编码原始得分最大值中位数最小值护理管理落实患者身份识别和查对制度(满分=76)护理1767673临床护理服务管理(满分=85)护理2858481医疗管理危急值报告及处置(满分=27)医疗1272724手术与有创操作安全核查与风险评估(满分=43)医疗2434340医疗技术管理(满分=15)医疗3151514医技科室质量管理(满分=64)医疗46461.556手术、麻醉分级管理(满分=28)医疗5282826实施重点科室质量与安全管理和持续改进(满分=39)医疗6393936综合管理知情同意管理得分(满分=34)管理1343332医疗投诉渠道畅通及投诉、纠纷管理与化解(满分=27)管理2272725医疗不良事件上报及管理(满分=35)管理3353425院感管理手卫生(满分=22)院感1222221感染监测(满分=17)院感2171714医院消毒灭菌(满分=46)院感3464544

表2现场评价指标风险分级表

风险级别风险大小*标准范围风险决策准则1C<0.05可接受,且不必进行管理审视20.05≤C<0.1可接受,但需要进行管理审视30.1≤C<0.2不希望发生,需要管理决策40.2≤C<0.4不可接受50.4≤C<1.0直接规避

注：*用评价对象与评审标准满分之间的距离C值表示 。

1 资料和方法

1.1 调查内容及方法

依据《北京市医院管理局2016年绩效考核医疗质量安全管理现场评价工作指标》(以下简称《工作指标》)，聘请1名非北京市属医院评价员担任组长，9名北京市属医院评价员作为组员，调查北京市属18所医院2016年医疗质量安全管理情况。通过访谈调研、现场查看、追踪检查、查阅制度、审阅病历等方式，以患者质量安全为核心，以发现问题为主线进行现场评价。《工作指标》可分为护理管理、医疗管理、综合管理、院感管理等4个类别，共计14项指标，每项指标的最高得分为该指标的满分。调查得分和指标编码详见表1。

1.2 统计方法

将绩效考核结果录入Excel表格中，专人核对无误后进行整理分析。参考相关研究[3,5-7]，具体分析方法如下：(1)确定指标熵权值。熵权法是根据同一指标观测值之间的差异程度确定该指标重要程度，从而确定其权重。首先，对原始数据进行归一化，以避免不同领域的评价数据因分制不同对分析结果造成影响。确定指标熵权值并基于熵权值确定指标权重，规定0·ln(0)=0[8]。(2)改良TOPSIS法[3]。以熵权值为权重计算各指标矩阵元素与正理想解和负理想解的欧氏距离并计算C值，正理想解为每项指标的满分，负理想解为0分，以保证评判结果的唯一性。C值为评价对象距正理想解的距离，C值小者为较优评价对象。

1.3 风险分析

结合最低合理可行(ALARP)准则及相关研究的方法[9-10]，建立风险分级表格，C值越大，表明风险越大。风险分级如表2所示。

2 结果

2.1 确定指标熵权值

熵值和熵权值计算结果如表3所示。

2.2 改良TOPSIS法

C值越接近0，表示评价对象越接近理想正解。计算结果显示，14项工作指标的C值为0.010 0～0.130 6。分别计算护理、医疗、综合、院感等4个模块的C值平均值，由高到低依次为院感管理、综合管理、医疗管理、护理管理，C值平均值分别为0.071 5、0.062 1、0.036 7、0.012 5。护理模块变异系数最小(0.278 7)，说明护理管理方面内部各个指标较为均衡，综合管理模块变异系数最大(0.815 8)，说明其内部各个指标之间差异较大。

表3现场评价工作指标归一化值和熵权值表

指标编码归一化值最大值中位数最小值熵值熵权值护理10.237 6 0.237 6 0.228 2 0.949 6 0.060 9 护理20.238 6 0.235 8 0.227 4 0.958 4 0.050 3 医疗10.241 9 0.241 9 0.215 0 0.911 6 0.106 9 医疗20.240 0 0.240 0 0.223 2 0.943 2 0.068 6 医疗30.237 4 0.237 4 0.221 6 0.959 3 0.049 3 医疗40.246 3 0.236 6 0.215 5 0.962 9 0.044 9 医疗50.240 4 0.240 4 0.223 2 0.942 8 0.069 2 医疗60.240 4 0.240 4 0.221 9 0.938 7 0.074 1 管理10.241 2 0.234 1 0.227 0 0.895 0 0.126 9 管理20.239 6 0.239 6 0.221 8 0.947 3 0.063 7 管理30.248 7 0.241 6 0.177 6 0.968 0 0.038 7 院感10.238 7 0.238 7 0.227 8 0.887 4 0.136 1 院感20.244 2 0.244 2 0.201 1 0.969 2 0.037 3 院感30.239 1 0.233 9 0.228 7 0.939 7 0.073 0

表4现场评价工作指标的风险分级分析

类别指标C值秩次风险级别院感管理院感10.130 6 143综合管理管理10.115 7 133医疗管理医疗10.086 9 122综合管理管理30.055 6 112院感管理院感20.052 6 102医疗管理医疗40.036 4 91医疗管理医疗60.033 2 81院感管理院感30.031 5 71医疗管理医疗50.024 2 61医疗管理医疗20.023 4 51医疗管理医疗30.016 2 41综合管理管理20.015 0 31护理管理护理20.014 9 21护理管理护理10.010 0 11

2.3 风险可视化分析

评价结果中绝大多数指标处于1级风险，属于“可接受，且不必进行管理审视”。其中包括护理模块全部指标，医疗管理5项指标(83.3%)，综合管理1项指标(33.3%)和院感管理1项指标(33.3%)。医疗管理指标中的“医疗1”、综合管理指标中的“管理3”和院感管理中的“院感2”处于2级风险，属于“可接受，但需要进行管理审视”，这是今后工作中需要进一步加强的着力点。综合管理指标中的“管理1”和院感管理中的“院感1”处于3级风险，属于“不希望发生，需要管理决策”，这是本次现场评价中发现的重点问题。风险分级结果如表4所示(C值从大到小排序)。

3 讨论与建议

研究表明， TOPSIS法利用信息的充分性，对数据分布类型和样本含量无特殊要求，结果更直观，但其易受异常值的影响，且不能揭示每个指标的影响程度[11]。熵权法根据指标的数据特征而赋权重，可有效避免人为确定权重的主观影响[6]。就本质来说，指标差异程度越高，熵权值越大。从医院管理角度来看，即为该指标的各医院达标程度差异越大，说明管理者越需对之重视，该指标即为管理重点。本研究综合应用了TOPSIS法和熵权法的优势。结合相关研究[3,8,12]认为，该方法适用于医院管理综合评价。

分类重点管理是管理学中较为常用的一种方法。它来源于意大利经济学家巴累托提出的ABC分析法,是根据事物特征进行分类,区分重点和一般,以有区别地实施管理的一种分析方法。结合最低合理可行(ALARP)准则，对评价对象满足评审标准的程度(即C值，C值小者为较优)进行分级，以能到达标准95%的要求为风险最低等级(1级)，以不满足标准60%的要求为风险程度最高等级(3级)。根据2016年绩效考核医疗质量安全管理现场评价工作指标分级结果，提出相应的管理建议。

3.1 3级风险指标分析及建议

处于3级风险的指标“管理1”和“院感1”分别涉及“知情同意管理”和“手卫生”。(1)知情同意管理。在现场评价过程中，各医院均能重视患者知情同意权利并能严格遵守相关法律法规规定，但是存在知情同意书填写漏项或格式不全等现象，如患者的授权委托书缺填或签字不全，知情同意书中有创操作告知书未按要求签署到分钟，部分知情告知地点缺填等。(2)手卫生。各医院普遍重视手卫生工作，大多数医院依据规范设置安装了非接触式水龙头，医务人员手卫生依从性较好，但是部分医疗区域内洗手设施不足，流动水源缺乏，个别医护人员手卫生依从性较差，个别科室仍采用手触式水龙头。

上述两方面既是医院管理的重点，又是医政部门监管的重点。建议重视知情告知同意书签署要点培训，加强手卫生培训，扩充相关洗手设施建设，进一步改善“知情同意管理”和“手卫生”管理，进而降低医院管理相关风险。

3.2 2级风险指标分析及建议

处于2级风险的指标“医疗1”“管理3”和“院感2”分别涉及“危急值报告及处置”“医疗不良事件上报及管理”和“感染监测”。(1)危急值报告及处置。现场评价发现，虽然本次接受现场评价的医院对危急值管理均较重视，部分危急值报告流程顺畅，记录清晰，出现危急值后医技科室能够积极沟通临床科室，保障了患者病情诊断的及时性和治疗的有效性。但是也存在记录不完善和缺失现象，个别病历中无危急值处置记录，对危急值的处置追踪记录不完善，缺乏关键点记录，个别医院医生工作站缺少危急值报警提示功能。(2)医疗不良事件上报及管理。部分医院仍采用手工填写报告表单的上报形式，这不便于统计分析和后续管理工作。部分医院对于不良事件的分析仅限于表面，未能从指导管理的角度充分利用数据。(3)感染监测。院感监测信息化建设亟需加强，个别医院无感染信息预警系统，或医院信息系统尚不能抓取院感全部数据，不利于医院感染数据分析和及时反馈，也不利于及时发现院感聚集性发生情况或爆发流行隐患。

针对以上3方面，建议进一步统一规范医院危急值管理，加强对临床医生管理、制度流程的培训；完善不良事件上报平台信息化系统建设，充分运用PDCA等管理工具深入分析问题，为精细化管理提供数据支持，为医院的决策提供管理依据；逐步完善院感信息化建设，确保院感监控全面覆盖临床工作。

3.3 1级风险指标分析及建议

本次评价中绝大多数指标处于1级风险。但也发现了一些问题：(1)护理管理方面。部分医院对患者的唯一标识不够明确，护理制度和护理记录有待进一步完善健全，护理风险评估有待进一步加强。(2)医疗管理方面。POCT质控管理有待进一步加强，个别医院无室内质控培训内容，科室二次培训缺乏培训记录或记录不完善。(3)院感管理方面。医院消毒灭菌信息化建设有待完善，个别医院消毒供应中心复用器械目前仍为手工追溯，效率低、准确性差，医院内镜的清洗消毒流程和清洗效果评价以及记录有待完善。这些虽可接受，且不必进行管理审视，但是仍有提升的空间。建议医院优化内部管理，查找不足，并充分利用各种数据为精细化管理提供科学依据，为医院决策提供管理依据。

总之，通过本次现场评价发现，北京市属18所医院特别需要在“知情同意管理”和“手卫生”两方面着力改进。建议在今后工作中加强医院之间的相互交流，取长补短，共同进步，同时普及持续改进的理念，促进医院医疗质量和服务质量进一步提高，努力满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。