经会阴四维超声成像技术在产后早期压力性尿失禁诊断中的应用价值*

曹晓燕，齐 艳，薛爱琴

陕西省延安市人民医院超声诊断科(延安716000)

主题词 超声检查，多谱勒，彩色 尿失禁，压力性/诊断 产后期 会阴 盆底功能障碍

压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)是一种常见的盆底功能障碍性疾病，其发生与妊娠、经阴道分娩密切相关，如咳嗽、打喷嚏等腹压增加时尿液不自主渗出，严重影响女性的身心健康和生活质量。随着产妇高龄化，妊娠及分娩所导致的盆底结构损伤越来越突出，患病率升高，影响严重[1]。研究认为SUI患者早期诊断、早期进行盆底康复治疗疗效显著[2]。盆底超声能较好地观察盆腔脏器位置及功能，而四维超声对于盆底的三维重建以及四维的实时动态观察，具有二维超声无可比拟的优越性。以往关于此病的早期诊断，临床多通过临床症状、盆底肌力测试、X 线造影、MRI等方法来评估，都有一定的局限性，其中，X 线造影在辐射暴露下进行，应用受限。盆底肌力测试只反映肌力情况，无法判断盆腔脏器位置及功能；MRI 检查成本高，动态显像效果差、有检查禁忌证，难以用于普查。盆底超声检查能较好地观察盆腔脏器位置及功能，本研究前瞻性对比研究了此项技术，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 采用前瞻性临床对照研究方法，选取2016年9月至2018 年3月在延安市人民医院产科足月分娩产妇共110例。所有患者于产后 6 ～ 8 周行经会阴四维超声成像，其中主诉压力状态下有漏尿现象并经检查证实的55例(SUI 组)为研究组，年龄22 ～37 岁，平均(27.20 ±3.32)岁; 同期选择健康产后的对照组55例，年龄 20～38 岁，平均(28.42±3.59)岁。排除标准：患者以往曾行引产及盆腔手术，妊娠高血压，孕前明确诊断压力性尿失禁者，均排除。所有患者无伦理学相关问题。

2 仪器与检查方法

2.1 检查仪器：使用 GE Voluson E10、 E8彩色多普勒超声诊断仪，选用三维容积探头RM6C、RAB4-8-D。

2.2 检查方法：受检者排空膀胱和直肠，取膀胱截石位。容积探头外套涂抹耦合剂的避孕套，再涂抹足量无菌耦合剂，放置于会阴部作正中矢状切面扫查，以同一切面清晰显示耻骨联合、耻骨后间隙、尿道、膀胱颈、膀胱后壁、阴道、直肠及肛管为标准[3](图1)。在静息状态和最大 Valsalva 动作状态下分别进行图像采集和储存，然后在有效的Valsalva动作状态下启动4D采集成像模式进行容积扫描，扫描角度为85°，稍微调整后获取标准肛提肌裂孔四维图像。以耻骨联合后下缘的水平线为参考线，在静息和最大 Valsalva 动作状态下观察前腔室结构和功能的变化。评价标准至少符合以下3条以上指标：①静息状态下膀胱尿道后角(PUVA)≥95°；②膀胱颈旋转角≥20°；③膀胱颈与耻骨联合下缘的距离≥2.3cm；④尿道内口漏斗形成；⑤肛提肌裂孔面积增大。Valsalva有效动作标准为：患者屏气向下用最大力持续 5 s 以上，盆腔脏器向背尾侧移位且肛提肌裂孔面积增大[3-4]。

2.3 观察指标

2.3.1 二维模式下测量指标： ① 膀胱颈的位置是膀胱颈与耻骨联合后下缘水平线的垂直距离; ②逼尿肌厚度(DWT)指超声束垂直于膀胱黏膜时，测量膀胱中线部位的膀胱壁内缘到外缘的距离;③膀胱尿道后角(PUVA)是指近段尿道与膀胱三角区后壁之间形成的夹角(图1)。

2.3.2 最大 Valsalva 动作时观察及测量指标如下(图2):①膀胱颈移动度(BND)是指在检查过程中静息状态和最大 Valsalva 动作时膀胱颈与耻骨联合下缘距离的差值;②尿道旋转角(URA)，即静息状态下和最大 Valsalva 动作时尿道倾斜角之间的差值;③肛提肌裂孔面积(LHA)，即在Valsalva状态下启动4D模式实时重建出肛提肌裂孔图像，采用描记测量其面积;④尿道内口有无漏斗形成；在检查过程中观察尿道内口有无开放。以上指标至少测量3次以上取其平均值。在检查过程中必须注意操作手法：用力要适中，探头要保持稳定，避免过度用力，否则导致会阴部软组织受压、变形,数据采样差异性。

PB：耻骨联合;U：尿道;V:阴道，BI：膀胱，UT：子宫;R:直肠;A：肛管

图1 静息状态下正中矢状面声像图

图2 静息及Valsalva 状态下，膀胱、尿道位置变化图

结 果

1 两组患者盆底超声检查所见 全部患者二维超声显示盆腔脏器向后下方移动，部分受检者可观察到膀胱颈移动度增大，尿道内口呈漏斗样改变，以及肛提肌裂孔面积增大(图2～4)。

2 两组患者盆底超声图像测定和观察指数比较及结果 研究组与对照组在静息状态下逼尿肌厚度比较无明显统计学差异(P>0. 05);两组患者膀胱颈位置、膀胱后角以及最大 Valsalva动作时膀胱颈移动度、尿道旋转角比较有统计学差异(P<0.05)，见表1。SUI 组尿道内口漏斗形成率和肛提肌裂孔面积也明显高于对照组 (P<0. 05)，见表2。

图3 Valsalva 状态下，尿道内口漏斗形成图(左图是静息、右图是Valsalva状态)

A:正常表现(肛提肌裂孔呈规则菱形)；B：异常增大的肛提肌裂孔(呈不规则菱形或椭圆形)

组 别n静息状态下膀胱颈位置(mm)逼尿肌厚度(mm)最大 Valsalva 动作时膀胱后角(mm)膀胱颈移动度(°)尿道旋转角(°)SUI组5523.46±4.393.32±0.86134.13±21.0524.31±4.6558.64±22.87对照组5525.23±4.153.23±0.74114. 28±10.5416.27±5.4536.65±18.41t值-2.1180.7976.2488.3175.517P值-0.0360.514<0. 001<0.001<0.001

表2 两组尿道内口漏斗形成和Valsalva状态的肛提肌裂孔面积比较

讨 论

三维超声检测技术是近年发展起来的新技术，目前在临床得到了广泛的应用。然而在女性盆底组织结构与功能观察的应用比较少。此技术的主要优势在于可以对盆底结构进行实时三维显示及动态观察，为临床提供模拟解剖结构，可近距离观察膀胱、尿道在不同状态下位置与功能变化，具有独特的优点。

二维超声检测研究发现，膀胱颈移动度、尿道膀胱后角，尿道内口漏斗形成率，膀胱颈至耻骨联合中点的距离等指标可以在一定程度上反应尿控系统是否处于正常状态[5]。因为尿道、膀胱、盆底肌肉群、相邻的结缔组织以及神经系统等构成了正常女性尿液控制系统，其中任何部分组织结构异常都有可能导致女性尿控系统功能失调或障碍[6]。

本研究采用三维超声检测技术观察发现，研究组SUI患者膀胱颈位置、膀胱后角与对照组相比，其膀胱颈位置下移，后角增大，两组患者在最大Valsalva动作时其膀胱颈移动度、尿道旋转角均与对照组有统计学差异(P<0.05)。研究组患者尿道内口漏斗形成率和Valsalva状态的肛提肌裂孔面积比较均明显高于对照组(P<0.05)。以往的观察研究也证实，肛提肌裂孔面积增大可以引起盆腔脏器脱垂[7-8]，也有学者认为肛提肌有协同控尿的作用[9-11]。因为肛提肌是个复合体，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂尾肌构成，对盆底启承托作用，当肌群发生损伤或缺陷时，增加腹压肌群收缩乏力，无法提升膀胱及尿道，尿道内压力低于膀胱内压，继而溢尿。因此 LHA的测量对SUI是有重要意义的。

本研究不足之处在于，随访时间较短，样本量偏少，个别产妇盆底肌肉及纤维结缔组织弹性差，产后盆底组织可能尚未完全恢复，相关数据检测可能有一定的误差。

综上所述，产妇静息和Valsalva动作时，膀胱颈旋转角、膀胱颈移动度、尿道膀胱后角、尿道内口漏斗形成率、肛提肌裂孔面积等指标与产后SUI发生有关，并与对照组比较具有统计学意义，故经会阴三维超声成像检查，有利于及早准确发现产后SUI发生。