温针灸疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的临床观察

林 峰 陈丹雅 史潮红

（浙江省温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500）

急性脑梗死（ACI）作为临床上神经内科危急重症之一，多是由于血栓与异常物质所致颅脑内局部位置的血液循环出现中断或骤减，使局部脑组织发生急性供血不足，进而出现局部脑组织坏死及神经功能缺失［1］。而吞咽功能障碍（SFD）作为临床上ACI后最为常见的并发症之一，其发生率可达20%～65%，虽然多数SFD患者的症状会随着脑梗死病情的缓解而恢复，但在其恢复期间仍会继发营养不良、代谢紊乱、肺部感染等并发症，会对ACI患者的死亡率有不同程度的影响［2］。而目前临床上对于ACI后并发SFD的患者来说，早期的康复功能训练是一种得到国内外学者广泛肯定的治疗方式。本疗法虽然有一定的疗效，但由于恢复周期过长和治疗方式过于局限等问题，使其恢复效果差强人意［3］。而中医学认为，ACI后并发SFD的患者可归类于 “中风病恢复期”的范围，可因具体致病因素的不同而分成多种证型，其中尤以气虚络瘀型较为普遍，而其病理性质多表现为虚实兼夹之证［4］。本研究依据SFD产生的机理并结合中医学，进一步探究温针灸疗法联合神经肌肉电刺激疗法治疗ACI后并发SFD患者的可行性及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）》中ACI的诊断标准［5］，并符合《中国脑卒中康复治疗指南》对于SFD的诊断标准［6］。中医诊断标准：符合《中医内科学（第10版）》对于气虚络瘀型中风病的诊断标准［4］。辨证标准的主症：舌强语謇或失语，半身不遂，肢体偏枯，辗转不利。次症：面色萎黄，舌质淡紫有瘀斑或瘀点，舌苔薄白，脉细涩或细弱。纳入标准：1）两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；2）在入院时通过脑CT或MRI等检查，得到确诊为新发梗死灶的患者；3）神经功能缺损情况（NIHSS）评分在 4～20分之间；4）病程在 7 d以内的患者；5）患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；6）近1周内未服用可影响实验结果药物的患者；7）患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准：1）未有明确诊断的患者；2）虽诊断为ACI，但由于脑肿瘤、脑外伤、心源性疾病而呈继发性发作的患者；3）妊娠或哺乳期的患者；4）合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者；5）合并有严重脏器功能衰竭的患者；6）过敏性体质或多种药物过敏的患者；7）治疗期间出现手术指征或未按规定进行治疗的患者。

1.2 临床资料 选取2015年4月至2017年8月就诊于本院康复科的ACI后SFD的住院患者94例，按就诊顺序随机分入联合组与基础组各47例，两组患者性别、年龄、病程、梗死部位、危险因素等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组一般情况比较

1.3 治疗方法 参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014 版）》［5］给予两组患者相应的 ACI常规治疗。其中包括：抗血小板凝聚、抗感染、调控血压、抗脑水肿等药物治疗。基础组：除常规治疗外，根据《中国脑卒中康复治疗指南》［6］给予吞咽功能综合性训练。其中包括：颈部活动度、口唇闭合、舌肌运动、咽部刺激、空吞咽、屏气、发声、呼吸、咳嗽、进食等训练，根据患者各自所处的时期，选择适合的训练项目，由易到难逐渐增加训练的强度与深度。联合组：在除基础组的治疗外，给予患者增加温针灸疗法联合神经肌肉电刺激疗法（NMES）进行治疗。其中温针灸疗法的穴位选择上包括：百汇、风池、廉泉、哑门、金津、玉液、丰隆、天突、气海、血海，且将艾柱置于廉泉、气海、血海、天突4穴，以所处区域的皮肤感受到温热感为宜，20 min/次，每日1次；而NMES治疗所采用的治疗仪是由美国生产的Vitalstim型电刺激仪，治疗波形为双方向波，宽度为700 ms，频率为 80 Hz，强度最大为 25 mA，以患者的耐受度与肌肉收缩为度，且将两组极板分别置于两侧颏舌骨肌与下颌舌骨肌的运动点，在刺激的同时练习吞咽动作，25 min/次，每日1次。两组患者均以7 d为1个疗程，共3个疗程，在治疗前及完成每个疗程治疗后分别设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前与每个疗程的临床症状及体征变化；用标准吞咽功能评估量表（SSA）来评价 SFD 患者的吞咽功能［7］；用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）来评价SFD对生活质量的影响［8］；舌骨喉复合体动度检查（在患者吞咽半流食时，使患者处于直立位，并直视正前方，通过X线透视检查，分别测量舌骨与甲状软骨的上移与前移的距离）［9］。

1.5 疗效评定 显效：症状与体征积分减少≥70%。有效：症状与体征积分减少≥30%，＜70%。无效：症状与体征积分减少不足30%。血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对于ACI后并发SFD的患者经治疗后恢复情况的影响［10］。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段吞咽功能及生活质量评分的比较见表2。两组患者在经过全部疗程的治疗后，在标准吞咽功能（SSA评分）与吞咽障碍特异性生活质量（SWAL-QOL评分）方面，与治疗前相比，联合组患者均有显著地改善（P＜0.01），而基础组患者均只有一定程度地改善（P＜0.05）；同时两组患者分别完成第2疗程与第3疗程的治疗时，联合组的改善程度均要优于基础组（P＜0.05）。

表2 两组各时间段SSA及SWAL-QOL评分比较（分，±s）

表2 两组各时间段SSA及SWAL-QOL评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与基础组同时间比较，△P＜0.05。下同

组别 时间 S S A S W A L-Q O L联合组 治疗前 3 4.4 2±4.2 3 9 4.3 7±1 7.2 2（n＝4 7） 第 1 疗程 2 9.5 3±4.0 3 1 1 4.7 2±1 6.3 1第 2疗程 2 1.3 9±3.0 8△ 1 4 9.4 3±1 5.2 8△第 3疗程 1 4.7 2±2.5 4**△ 1 8 0.6 9±1 8.1 8**△基础组 治疗前 3 3.6 8±4.5 8 9 5.5 2±1 7.5 3（n＝4 7） 第 1 疗程 3 0.6 1±4.1 4 1 0 7.3 3±1 7.5 4第 2 疗程 2 5.5 5±3.5 6 1 2 4.7 4±1 9.6 3第 3 疗程 2 0.6 8±3.2 2* 1 4 3.9 1±1 8.4 2*

2.2 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较 见表3。经过全部疗程的治疗后，在舌骨上移方面，联合组与治疗前相比，有一定的提升（P＜0.05），而基础组患者未见明显变化（P＞0.05），同时两组相比，联合组亦要优于基础组（P＜0.05）；在舌骨前移方面，联合组与治疗前相比，有显著的提升（P＜0.01），而基础组患者只有一定的提升（P＜0.05），同时两组患者相比，联合组亦要优于基础组 （P＜0.01）；在甲状软骨上移和前移方面，不管是组间比较，还是与治疗前相比，两组患者均未见明显变化（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较（mm，±s）

表3 两组治疗前后舌骨喉复合体动度比较（mm，±s）

组别 时间舌骨上移 舌骨前移 甲状软骨上移 甲状软骨前移联合组 治疗前（n＝4 1） 治疗后基础组 治疗前1 1.7 4±3.4 1 2.9 1±1.5 5 1 9.8 1±6.9 3 4.2 6±1.4 3 1 7.0 4±3.7 8*△ 7.3 9±3.1 4**△ 2 2.1 8±7.8 6 4.9 4±1.5 8 1 2.1 9±3.6 2 2.7 2±1.6 3 1 9.5 4±7.0 3 4.1 8±1.3 9（n＝4 1） 治疗后1 4.2 3±3.5 1 3.7 4±2.4 1* 2 0.8 3±7.4 5 4.5 9±1.4 9

2.3 两组治疗后中医证候疗效比较 见表4。在总有效率方面，联合组较基础组有一定的提高（P＜0.05），但是在显效例数方面，联合组的患者要比基础组患者有较大幅度的提升（P＜0.01）。

表4 两组治疗后中医证候疗效比较（n）

3 讨 论

SFD作为临床上ACI常见的严重后遗症，主要分为假性延髓性麻痹 （由于颅脑内局部组织发生缺血性病变后，单侧或双侧皮质核束遭到损伤而引发）和真性延髓性麻痹（由于舌咽、舌下、迷走等神经丛遭受核性损伤而引发）［11］。其中多数ACI后并发SFD的患者属于假性延髓性麻痹，是一种可逆性过程，均会随着脑梗死后血栓堵塞程度的减轻而缓解，但在这一过程的持续时间内，会由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使摄入的饮食与饮水不能经由口腔而准确地进入胃内，从而会引发营养不良、肺内感染、窒息等并发症，进一步加重ACI患者的严重程度［12］。而经现代康复医学研究发现，NMES能够产生特殊的低频脉冲电，其电刺激作用可以直接应用于局部特定的肌肉组织 （受到完整外周神经支配），使神经肌肉接头处的轴突细胞发生去极化，从而发生动作电位，导致已经处于瘫痪的肌肉被诱发而重新收缩，可以模拟肌肉组织产生的自主性运动，以促进ACI后合并SFD的患者产生自主吞咽功能［13］。同时有研究发现，神经系统拥有重组能力和可塑性，在适当的刺激下，只要局部损伤部位的神经细胞尚未完全受损，其轴突、树突、突触均可发芽并再生，其损伤残留部分可以通过功能重组来起到代偿作用［14］。

中医学认为，ACI后并发SFD的患者可归结于“中风病恢复期”的范畴，而其中又以气虚络瘀型最为常见，是典型的虚实兼夹之证，其病因主要是由于患者虽经过积极治疗病邪得到了祛除，但由于治疗过程会消耗正气，病邪虽祛而正气未复，气虚而不能推动血行，造成血瘀停聚脉道，脉络痹阻，不能濡养全身，脏腑功能失调，同时亦会因素体亏虚，使一些引发中风病的风、痰、瘀等实邪，由于正气不足，不能鼓邪外出，仍会留滞于经络之内，阻滞经络的正常运行，最终导致与脑相连的口、咽、喉的外窍功能异常形成吞咽障碍，所以其病情较为复杂［4］。但一般来说，对于ACI后合并SFD患者的中医治法应遵循“标本兼治”的治疗原则，以益气养血、化瘀通络为主，再辅以搜风化痰、滋养肝肾等法。

在温针灸疗法的穴位选择上，以百会与风池两穴配合开闭醒神以治其本，以廉泉、哑门、金津、玉液4穴配合以治疗构音与吞咽障碍，以丰隆与天突两穴配合以息风化痰，以气海与血海两穴配合以益气养血，诸穴配合共奏开窍醒神、益气养血、化瘀通络、搜风化痰、滋养肝肾之功［15］。同时经现代医学研究发现，温针灸疗法不仅可以通过普通针刺疗法的穴位刺激作用，来提高脑部受损神经细胞和吞咽相关肌肉的兴奋性与反射性，还可以通过置于其上的艾柱来达到温补与温通的作用，促进神经网络的重组和侧支芽的生长［16］。

在治疗效果上，不论是从SSA评分和SWAL-QOL评分的比较结果分析，还是从中医证候疗效的比较结果分析，联合组均要优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于ACI后SFD患者的治疗。而舌骨喉复合体动度作为评价吞咽功能的一项客观指标，可以较为准确地反映出舌骨上下肌群的协同功能，本项研究的结果与詹燕等学者［17］所得出的结论大体相同，均为应用NMES组的SFD的改善情况更为明显。同时因为针灸治疗具有无毒副作用，适用范围更广，处操作规范化，辨证条理化等诸多优点，更说明此种治疗方式较单一的西医传统治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清，针刺方法各异，温针灸疗法易造成局部烫伤等问题，中医学博大精深，需要更深层次地开拓创新和研究探索。