针刺联合补阳还五汤治疗冠心病稳定型心绞痛的临床观察*

巩倩惠 祁 鹏 石立鹏 刘明怀△ 黄路梅 郭 凯

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 408300）

冠心病稳定型心绞痛（SCAD）是一种常见的心血管疾病，其发病原理是粥样硬化使冠脉严重狭窄，增加心肌负荷出现急剧、短暂的缺血缺氧的综合征。临床常见劳累后阵发性胸痛，一次持续数分钟，休息或使用硝酸酯制剂后可缓解。本病多发于40岁以上成人，近年来发病呈年轻化趋势，且死亡率逐年升高，其中农村地区冠心病死亡率略高于城市，严重时可致心肌梗死和死亡，因此对该病的防治不容忽视［1］。当前西医多以硝酸酯类药物扩张血管、改善动脉血流，β受体阻滞剂及钙拮抗剂减慢心率以减少心肌耗氧为主治疗［2］。在中医学中，本病归“胸痹”“心痛”病，中医治疗胸痹心痛历史悠久，方法多样，有独特的优势，可通过多靶点、多途径、多环节干预冠心病心绞痛的发生、发展过程，能够改善冠脉血液循环，增加心肌供氧，预防心肌梗死，可明显缓解患者临床症状，提高生活质量，改善患者长期预后［3］。笔者2016年7月至2018年4月于冠心病常规西药治疗的基础上应用针刺联合补阳还五汤治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证）患者，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准。西医诊断标准依据2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中诊断标准［2］。根据加拿大心脏病学会（CCS）活动受限的程度对SCAD进行分级：Ⅰ级：日常活动如步行、上楼梯等不会引起胸痛。快速、剧烈或持续劳力的工作或娱乐活动时出现心绞痛。Ⅱ级：睡醒后最初一段时间内快走、上楼梯时出现心绞痛。正常情况及步速下，步行可超过1～2个街区（100～200米）并且至少可以上1层楼。Ⅲ级：日常活动显著受限。正常情况及步速下步行1～2个街区（100～200米）或上1层楼即可发作心绞痛。Ⅳ级：任何体力劳动都可诱发心绞痛，并可能在静息情况下发生。为保证本临床试验的顺利完成，所纳入病例均符合心绞痛CCS分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［4］中胸痹心痛（气虚血瘀证）的相关标准制定。满足主症（胸痛，胸闷）1项，次症（心悸，气短，乏力，自汗，头晕，面色紫暗）2项，同时满足舌（舌淡紫，苔薄白）脉（脉弱而涩）要求即可诊断。 按主症无、轻度、中度、重度分别记 0、2、4、6 分，次症无、轻度、中度、重度分别记 0、1、2、3 分。 2）纳入标准。（1）符合SCAD西医诊断标准及心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅲ级者；（2）符合胸痹心痛中医诊断标准，辨证为气虚血瘀证者；（3）年龄 40～65 岁者；（4）经冠脉 CT 或冠脉造影检查确诊者；（5）心电图缺血性改变，即ST段压低超0.05 mV或T波倒置达0.2 mV；（6）心电图未见明显异常，平板运动试验阳性；（7）签订知情同意书者。其中（5）和（6）满足一项即可。 3）排除标准。 （1）急性心肌梗死、主动脉夹层等严重心脏疾病或甲亢、食管疾病等非心脏疾病引起的胸痛者；（2）年龄＜40岁或年龄＞65岁；（3）合并恶性心律失常、心肺功能不全等其他危重疾病者；（4）严重肝肾功能异常者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6）对针刺耐受性差及过敏体质或对多种药物过敏者；（7）治疗依从性差者。

1.2 临床资料 选取2016年7月至2018年4月重庆市垫江县中医院心病科住院部收治的冠心病稳定型心绞痛患者80例，采用Doll′s临床病例随机表将其分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性28例，女性12 例；年龄 40～65 岁，平均（53.57±6.06）岁；病程 2.5～12.5 年，平均（7.59±3.50）年；心绞痛分级（CCS）Ⅰ级 10例，Ⅱ级25例，Ⅲ级5例；合并高血压病15例，糖尿病10例，血脂异常25例，缺血性脑血管病7例。对照组男性 22例，女性 18例；年龄 43～64岁，平均（51.25±5.48）岁；病程 3.0～14.3 年，平均（8.27±3.85）年；心绞痛分级（CCS）Ⅰ级9例，Ⅱ级27例，Ⅲ级4例；合并高血压病17例，糖尿病8例，血脂异常28例，缺血性脑血管病5例。两组患者在性别、年龄、病程、心绞痛CCS分级及合并疾病等临床资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均予一般治疗（健康宣教、低盐低脂饮食、休息），并于心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。对照组采用冠心病二级预防药物规范化治疗，具体包括阿司匹林肠溶片 （燕京药业有限公司）100 mg，口服，每日1次。阿乐（北京嘉林药业股份有限公司）20 mg，口服，每晚1次。单硝酸异山梨酯片（丽珠集团丽珠制药厂）20 mg，口服，每日2次。倍他乐克（阿斯利康制药有限公司）50 mg，口服，每日2次。在治疗过程中，需根据患者病情变化对治疗方案进行调整。治疗组在对照组治疗基础上予针刺合补阳还五汤治疗。针刺所选取的穴位参考2018年《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》［5］中相关标准选取，包括：内关、膻中、足三里、心俞、郗门、厥阴俞。操作步骤：患者取仰卧位，穴位局部消毒，毫针均采用华佗牌一次性针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产），依据患者同身寸，取内关、郗门用1寸毫针直刺0.5～0.8寸，膻中用1.0寸毫针平刺0.3～0.5寸，足三里用1.5寸毫针直刺1～1.5寸，有针感后采取平补平泻手法持续行针大约1 min，后留针30 min；起针后俯卧位取心俞用1.5寸毫针朝脊柱方向斜刺1～1.2寸，厥阴俞直刺约0.5寸，行针方法同前，每日1次（所有针刺操作均由同一针灸医师操作完成）。补阳还五汤药物组成：黄芪60 g，当归尾20 g，赤芍 15 g，地龙 15 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，治疗过程中所服用中药均来源于本院中药房，并由本院煎药房统一煎药，每日1剂，共400 mL，早、晚各温服200 mL。两组均为4周1个疗程，1个疗程后对比治疗效果。

1.4 观察指标 心绞痛症状改善情况；异常心电图改善情况；硝酸甘油服用情况；中医证候积分；血脂水平，包括三酰甘油（TAG）、胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.5 疗效标准 1）心绞痛疗效评定：心绞痛症状基本消失，发生频数较前减少3/4，为显效；心绞痛发生频数较前减少1/2以上但未超过3/4，为有效；心绞痛发生次数相比治疗前无明显减少甚至增加，为无效。2）心电图疗效判定：心电图大体恢复正常或达正常标准，为显效；治疗前心电图结果提示ST段下移者，治疗后ST段回升超0.05 mV，但不及正常，倒置T波变浅超1/4，平坦T波变直立，为有效；心电图无明显改善，为无效；心电图ST段较前压低超过0.05 mV，主导T波倒置超1/4以上，或平坦T波变倒置（或相反），为加重。3）硝酸甘油停减疗效判定：治疗后患者硝酸甘油基本停服，为显效；治疗后硝酸甘油用量减少一半以上，为有效；治疗后硝酸甘油用量无明显改变，为无效。4）中医证候积分疗效标准:显效：临床症状、体征明显改善，疗效指数（证候积分减少）≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，疗效指数（证候积分减少）≥30%；无效：临床症状、体征无明显好转，疗效指数（证候积分减少）＜30%；加重：临床症状、体征均有加重，疗效指数（证候积分减少）无变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采取 t检验；计数资料采取 χ2检验；等级资料采取Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛疗效比较 见表1。治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组心绞痛疗效比较（n）

2.2 两组心电图疗效比较 见表2。治疗组心电图改善总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组心电图疗效比较（n）

2.3 两组硝酸甘油停减率疗效比较 见表3。治疗组硝酸甘油停减率总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组硝酸甘油停减率疗效比较（n）

2.4 两组中医证候积分疗效比较 见表4。治疗组中医证候总积分治疗后2、4周优于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组血脂水平比较 见表5。两组治疗后TAG、TC、HDL-C、LDL-C等血脂各指标均较治疗前改善（P＜0.05或P＜0.01），治疗组改善更为显著（P＜0.05）。

表4 两组中医证候总积分比较（±s）

表4 两组中医证候总积分比较（±s）

组 别 治疗后2周 治疗后4周治疗组 1 3.1 2±4.5 5△ 1 1.6 3±3.8 1△对照组 1 4.8 5±4.2 4 1 3.1 6±3.4 5 n 4 0 4 0治疗前 治疗后1周1 6.5 3±5.1 1 1 5.3 6±4.2 5 1 5.8 6±4.5 9 1 5.1 4±4.1 3

表5 两组血脂水平比较（mmol/L，±s）

表5 两组血脂水平比较（mmol/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 时间T A G T C H D L-C L D L-C治疗组 治疗前（n＝4 0） 治疗后对照组 治疗前2.1 2±0.5 8 5.7 8±1.0 3 1.6 7±0.5 7 3.9 1±0.7 2 1.2 5±0.3 7**△ 4.7 9±1.1 7*△ 1.9 3±0.4 7*△ 3.2 5±0.5 2**△2.3 3±0.7 2 5.4 9±1.3 8 1.7 3±0.6 6 3.7 6±0.8 1（n＝4 0） 治疗后1.4 7±0.4 6**5.1 1±0.9 5*1.8 1±0.7 6*3.3 9±0.6 9*

3 讨 论

SCAD是冠心病心绞痛中最常见的一种类型，该病以冠状动脉粥样硬化斑块导致的固定狭窄为病理基础，常见于至少一条冠状动脉主要分支血管管腔直径狭窄＞50%以上的患者。当前冠心病的西医治疗原则为去除病因、改善症状、加强预防，治疗方法有药物治疗及介入和外科手术治疗。而在中医学史上，《内经》中首次提出冠心病稳定型心绞痛的临床表现，《灵枢》云“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”。率先提出了“七情之为心痛者，以忧思恼怒最甚”，心肝气郁则血脉不通，不通则痛。汉代张仲景《金匮要略》一书正式确立胸痹病名。中医认为胸痹心痛病多因淫邪入侵、饮食失度、情志不畅、劳倦内伤、年老体弱等因素诱发，该病病位在心，涉及肝、脾、肾等脏，“阳微阴弦”“本虚标实”是基本病机［5］。《黄帝内经》云“疏其血气，令其条达而致和平”。临床研究表明，中医药干预治疗冠心病稳定型心绞痛能有效缓解患者病情，改善患者预后，并对PCI术后患者有一定疗效［6-7］。

针刺自古可依据“经脉所过，主治所及”及本经配穴法来治疗相关疾病。有临床研究证实针刺可积极调控心肌缺血基因表达及细胞凋亡，并影响着心肌缺血蛋白水平及缺血生物活性物质的改变［8］。《针灸大成》有云“内关：主气块，及胁痛，劳热，疟疾，心胸痛”。内关属心包经联络三焦经之络穴，又为八脉交会穴之一，通阴维脉，可治疗心胸部疾患［9］。厥阴俞、膻中为心包经之背俞穴、募穴，心俞乃手少阴心经之背俞穴，中医所说阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应，阴病行阳，阳病行阴，故选择俞募相配聚集脏腑之气，可调理阴阳、行气通脉。《难经》云“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口，主内而不出，其治在膻中”。膻中又名气海，辅以经脉气血汇曲折聚之处的心包经之郗穴郗门，使气血调和，可加强其活血祛瘀止痛之功［10］；足三里是足阳明胃经的主穴之一，可降逆化浊、调节机体免疫力、增强抗病能力，是治疗冠心病心绞痛的常用穴位［11］。

补阳还五汤源自王清任《医林改错》卷下方，由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁7味药组成，有理血补气通络之功，原方主治半身不遂之痿证。有研究表明，补阳还五汤治疗稳定型心绞痛疗效明显，能有效改善患者胸痛症状，降低心肌耗氧量，改善血小板聚集和凝血功能［12］。方中重用黄芪为君药，可大补元气，使气旺血行，瘀去络通。川芎、当归中的有效成分阿魏酸，可扩张冠脉，减少心肌耗氧，同时能降低血脂水平，预防血栓形成［13］。赤芍总苷是赤芍中主要活性成分，有抑制心肌细胞凋亡、清除氧自由基、稳定心肌细胞膜等药理作用［14］。桃仁善治下焦瘀血，红花可用于全身瘀血停滞之证，均为活血祛瘀之要药，二者常相辅相成。桃仁提取物可增加心脑血流量，降低血管压力［15］。红花中红花黄色素能扩张管帽、有效改善心肌缺血，降低全血黏度。地龙中含不饱和脂肪酸、脂类、蛋白质、微量元素、酶类等多种活性成分，可降低血压、改善血液黏度、提高机体免疫功能［16］。

本试验研究结果显示，针刺联合补阳还五汤治疗冠心病稳定型心绞痛（气虚血瘀证），能有效缓解患者临床症状，改善其心肌缺血表现，减少患者硝酸甘油服用量，降低血脂水平，且不良反应少，具有一定优势。但本研究暂只能证实本方案治疗冠心病稳定型心绞痛的短期效果明确，优于单纯西药治疗，远期疗效仍有待持续观察，还需要大量多中心、大样本的随机对照试验进一步验证针刺联合补阳还五汤治疗冠心病稳定型心绞痛的疗效。