针刺后艾灸联合射频臭氧介入治疗髌股关节疼痛综合征的临床研究*

胡熙耀 万 超 周立志 许明军 胡小双

（湖北省十堰市太和医院，湖北医药学院附属医院，湖北 十堰 442000）

髌股关节疼痛综合征（PFPS）为风、寒、湿邪外侵膝关节所致，是关节感染或运动过度、外伤等因素造成膝骨性关节炎（KOA）引起的膝前、髌后或髌周疼痛（尤以上下楼及下蹲严重）［1］。患者膝关节功能受限、关节腔有捻发音及关节不稳定等现象［2］。一般通过针灸、热疗、理疗、膏药贴敷及髌股关节包扎技术、足部矫形器支架矫正，对于疼痛严重者可口服镇痛药等保守治疗以缓解临床症状，但达不到根治的目的［3］。由于PFPS是KOA的早期临床表现，故其疼痛症状较膝骨性关节炎轻，PFPS一旦发展成KOA，多会继发关节腔滑膜炎造成关节腔积液而严重影响患者日常生活与工作［4］。为避免PFPS发展到KOA，早期诊断和治疗尤为重要。我科2016年3月至2017年8月对收治的PFPS患者采取针刺后艾灸联合臭氧介入治疗取得了显著的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本临床研究诊断标准参照《髌股关节疾病的诊断与治疗》［5］中关于PFPS的诊断标准，对符合诊断标准的病例均可纳入。纳入标准：1）临床症状和影像学检查均符合PFPS诊断标准的，年龄和性别不限，且患者签署了知情同意书,同意接受肌电图检查的；2）髌股关节（膝前、髌后或髌周）有局限性和（或）弥漫性特异性疼痛并有捻发音，疼痛≥6个月，且疼痛与下蹲、上下楼梯、跪位、长跑或慢跑、跳跃、长期站立等项目中的任意2项者；3）CT或X线示髌股关节外倾或外移、髌股关节外侧关节间隙明显小于内侧关节间隙者；4）近 3 周的 VAS≥3 分者。 排除标准［6］：1）患者继发骨性关节炎，造成骨性关节炎与感染性、类风湿、创伤、内分泌疾病或全身代谢性疾病、骨发育不全、交叉韧带、侧副韧带和半月板、髂胫束及髌腱病变有关者。2）有膝或髌股关节肌肉系统疾病，如髋、膝、踝关节外伤和（或）手术者；3）患者因神经系手术后随访脱失的或因神经系统异常影响正常步态的；4）患者并发腰椎间盘突的。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年8月于十堰市太和医院针灸科收治的PFPS患者183例，随机分为温针组、臭氧组和综合组各61例。各组基本资料见表1，平均年龄、性别、平均病程、病位等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者对治疗方法知情同意。

1.3 治疗方法 基础治疗：各组均根据临床症状，有关节腔积液者关节腔冲洗，选择玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，批号：H10960136）关节腔注射，每周1次，连续3次为1个疗程。口服维骨力胶囊（澳洲Healthy Care公司，批号：99400716753）0.75 g/次，每日2次；阿司匹林 （拜耳医药，批号：J20130078）每日2次，早晚各1次，适当肌力训练（每日1次，训练21 d）。温针组：本组针灸时针对痛点主选梁丘、鹤顶、内外侧膝眼等穴，配以血海和足三里穴。施针行导气手法针刺以上诸穴，得气后留针30 min，隔10 min后再行针1次。取3～4 cm青艾条，点燃后灸之，以青艾条燃尽为准，灸时注意随时询问患者，避免烫伤患者。每日1次，治疗1个疗程21 d。臭氧组：本组在基础治疗后选用射频臭氧介入治疗，治疗时严格无菌操作，取内外“膝眼”为穿刺点，用射频温控热凝器进行射频治疗2～3次（每次1 min）。射频治疗后注入质量浓度为30 μg/mL的臭氧20 mL，每周1次，连续3次为1个疗程。综合组：本组在基础治疗后，综合温针组和臭氧组的治疗，疗程相同。

表1 各组基线资料比较

1.4 观察指标 股内/股外侧肌 （vM/vL）肌电信号及vM/vL达峰时限差（ΔTBP）用表面肌电图仪记录。采用多关节等速测试及训练系统，以角速度为60°/s和120°/s时测量腘绳肌（H）和股四头肌（N／M）峰力矩［7］；检测抽取的关节腔积液中透明质酸（HA）和白细胞介素-1β（IL-1β）含量。临床疗效评价：采用视觉模拟量表（VAS）和膝关节Kujala评分评定患者疼痛程度和关节功能，参考有效率评价临床疗效。VAS总分10分，0～10分表示无痛到无法忍受之剧痛，分值越高则疼痛越严重。Kujala评分总分100分，分值越高则膝关节功能越好。临床疗效分为治愈、显效、有效和无效。有效率＝（痊愈+显效）/总例数。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，用检验比较组间率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组治疗前后Kujala评分和VAS评分比较 见表2。治疗后，各组Kujala评分提高、VAS评分均明显降低，与治疗前同组比差异均有统计学意义 （P＜0.05）。臭氧组Kujala评分提高和VAS评分降低幅度较温针组高，与温针组比差异均有统计学意义 （P＜0.05）。综合组Kujala和VAS评分与温针组和臭氧组比差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后Kujala评分和VAS评分比较（分，±s）

表2 各组治疗前后Kujala评分和VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与温针组治疗后比较，△P＜0.05；与臭氧组治疗后比较，▲P＜0.05。下同

组别 时间 K u j a l a评分 V A S温针组 治疗前 5 4.3 7±5.7 2 7.6 2±0.7 3（n＝6 1） 治疗第 2 1 日 7 5.8 6±6.0 3* 4.0 9±0.2 7*臭氧组 治疗前 5 5.8 6±6.3 4 7.0 9±0.5 1（n＝6 1） 治疗第 2 1 日 8 1.5 9±7.4 3*△ 3.3 1±0.2 4*△综合组 治疗前 5 3.6 4±4.7 6 7.1 5±0.6 9（n＝6 1） 治疗第 2 1 日 9 0.6 4±9.0 9*△▲ 2.1 7±0.1 6*△▲

2.2 各组临床疗效比较 见表3。温针组和臭氧组两组间有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。综合组有效率为91.80%，与温针组和臭氧组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示综合组疗效优于温针组和臭氧组。

表3 各组临床疗效比较（n）

2.3 各组治疗前后ΔTBP、vM和vL水平比较 见表4。在第21日时测得各组ΔTBP均较治疗前同组明显降低，vM和vL明显提高（P＜0.05）。但温针组与臭氧组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。综合组与温针组和臭氧组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后ΔTBP、vM及vL水平比较（±s）

表4 各组治疗前后ΔTBP、vM及vL水平比较（±s）

组 别 时 间 v M（μ V）温针组 治疗前 9 1.5 7±1 1.5 9（n＝6 1）治疗第 2 1 日 1 4 9.0 1±1 2.7 5*臭氧组 治疗前 9 2.4 1±9.2 1（n＝6 1）治疗第 2 1 日 1 4 7.0 1±1 1.8 6*综合组 治疗前 9 1.5 4±1 0.7 5（n＝6 1）治疗第 2 1 日 1 6 1.7 9±2 1.4 7*△▲v L（μ V） Δ T B P 5 3.5 6±8.2 5 5.0 5±0.3 5 1 2 2.8 5±1 0.8 5* 2.1 7±0.4 2*5 4.4 1±9.0 7 5.0 9±0.2 9 1 2 1.3 5±1 1.1 3* 2.2 2±0.3 6*5 3.7 4±1 0.2 8 4.9 7±0.3 1 1 3 9.7 2±1 3.6 9*△▲ 1.4 6±0.1 7*△▲

2.4 各组治疗前后N/M和H峰力矩比较 见表5。在第21日时测得各组患者N/M和H峰力矩均明显提高，与治疗前同组比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）。温针组与臭氧组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。综合组N/M和H峰力矩与温针组和臭氧组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 各组治疗前后HA和IL-1β水平比较 见表6。第21日时各组IL-1β和HA与治疗前同组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。臭氧组IL-1β降低幅度较温针组大，与温针组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。综合组IL-1β降低幅度与温针组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但与臭氧组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 各组治疗前后N/M和H比较（±s）

表5 各组治疗前后N/M和H比较（±s）

N/M（N·m）H（J）组别 时间温针组 治疗前6 0°/s 6 0°/s 1 2 0°/s 4 8.5 4±6.6 1 2 8.7 6±4.1 6 2 6.7 6±4.1 6 1 2 0°/s 4 2.5 4±7.6 9（n＝6 1）治疗第 2 1日臭氧组 治疗前（n＝6 1）治疗第 2 1日综合组 治疗前（n＝6 1）治疗第 2 1日5 9.0 1±8.2 9* 3 8.0 2±6.2 7* 3 0.0 2±5.2 7*4 6.2 5±6.4 7 2 8.0 3±5.5 4 2 7.5 3±4.1 2 6 0.5 1±8.4 5* 3 9.2 8±4.5 9* 2 9.1 4±4.9 8*4 7.9 1±7.6 1 2 7.2 3±4.1 4 2 8.7 9±5.1 2 8 2.9 0 2±1 0.1 3*△▲ 4 5.4 6±6.2 2*△▲ 3 8.4 6±6.2 2*△▲5 1.0 1±8.2 9*4 0.3 6±6.2 6 5 3.2 1±4.8 2*4 1.9 1±6.6 1 6 3.9 0±8.1 7*△▲

表6 各组治疗前后HA和IL-1β水平比较（±s）

表6 各组治疗前后HA和IL-1β水平比较（±s）

组 别 时 间 I L-1 β（p g/m L） H A（μ g/L）温针组 治疗前 2 7.5 3±6.0 7 2.9 6±0.1 8（n＝6 1） 治疗第 2 1 日 6.0 1±0.3 9* 7.0 4±0.5 7*臭氧组 治疗前 2 6.5 2±5.7 3 2.9 2±0.2 7（n＝6 1） 治疗第 2 1日 4.2 7±0.2 4*△ 7.2 5±0.9 3*综合组 治疗前 2 6.8 4±4.9 1 2.9 3±0.2 4（n＝6 1） 治疗第 2 1日 4.0 4±0.2 2*△ 7.8 2±0.8 5*

3 讨 论

PFPS的主要病因与髌股关节肌力失衡、膝关节屈伸运动时髌股关节运行轨迹不良密切相关。研究表明，下肢关节解剖结构紊乱、如扁平足、Q角增大、距下关节内转、髌股关节外侧支持带挛缩、髌股关节应力增大、关节外伤及劳损、周围肌群弹性减退造成髌股关节活动受限等都与PFPS发生相关［8-9］。PFPS可发生于任何年龄段，且多伴有骨性关节炎，特别是髌股关节骨性关节炎。其与膝关节骨性关节炎鉴别存在一定的难度，由于PFPS发病多局限于髌股关节后方，临床上可通过检查髌股关节倾斜度、髌股关节移动度和髌股关节研磨实验配合影像学检查既可确诊［10］。目前对于PFPS的治疗方法较多，但多以保守治疗为主，如电疗、拉伸、肌力训练等来改善患者的疼痛和关节功能水平。我科对于PFPS的康复治疗另辟蹊径，采用针刺后艾灸联合射频臭氧介入治疗PFPS，经21 d治疗，关节疼痛和关节功能均得到有效控制和改善。综合组患者vM和vL、N/M和H峰力矩及Kujala评分提高明显，IL-1β、ΔTBP和 VAS评分明显降低，有效率达91.80%，这一结果提示综合组临床疗效明显优于温针组和臭氧组。

中医学将PFPS归属于“骨痹”范畴，本病的病机主要是肝肾亏虚，筋骨肌肉失养，风寒湿邪侵袭膝部筋骨，气血瘀滞，经络痹阻，而致关节重者麻木，屈伸不利，疼痛酸楚。本病的辨证分型主要包括气滞血瘀型、寒痰凝滞型、阴虚血亏型，所以本临床研究中，研究者认为治疗该病的重点应以培补气血，祛风除湿和温经散寒为主，这对改善膝关节血液循环，修复关节病变软组织，促进退变及损伤组织修复，促进代谢产物排泄，阻止关节病变发展，恢复关节功能起到至关重大的作用。综合组在治疗时，取血海能活血可舒筋活络、利通关节，取足三里能养血益气以治下肢痿痹［11］。《医学入门》记载“药之不及，针之不到，必须灸之”。另有《名医别录》记载“艾无毒，味苦，微温，主灸百病”［12］。 研究表明，针刺的同时艾灸可产生治疗的协同作用，可增强两者的疗效，故综合组针刺后艾灸，一方面针刺可直接刺激相关穴位，疏通经络，艾灸产生的热能通过针灸针体传导至关节腔内，增强治疗时的温经散寒、消瘀散结功效。笔者在针灸时选取膝关节周围的内外膝眼、鹤顶、梁丘为局部近端取穴，疏通瘀阻；血海为脾经要穴，“通血之要路”，长于祛瘀生新止痛，益气通经活络以养血活血；同时外膝眼、足三里、粱丘除为局部穴位外，亦为胃经要穴，脾胃为后天之本，调理后天以养先天。诸穴合用祛除风寒湿邪、疏通经络，使膝关节周围络脉畅通，营卫调和而外邪无所依附，促进局部血液循环及局部病变组织新陈代谢，降低炎性因子刺激导致的关节疼痛，促使病变组织恢复［13］。

臭氧是近些年才兴起的介入治疗方法，具有疗效好、创伤小的优点［14］。臭氧介入治疗的作用机制为氧化、抗炎、抑制免疫反应和局部镇痛。通过穴位小剂量注射臭氧，臭氧在局部分解成氧气，提高了局部氧浓度，保障局部组织有氧代谢，抑制炎症反应［15］。还可起到拮抗炎症因子IL-1β、抑制免疫因子释放、扩张局部血管、改善局部静脉回流、减轻局部神经根、邻近韧带水肿及粘连，从而抗炎和缓解疼痛的目的［16］，这也是综合组IL-1β低于常规治疗的主原因。根据本临床观察，采用中医学温针结合臭氧穴位注射治疗髌股关节疼痛综合征，患者Kujala评分、VAS评分、有效率均较传统保守治疗有明显提高，临床止痛效果迅速，缩短了病程，减少了患者久治不愈并发膝骨性关节炎的风险，且操作简单，疗效稳定，安全性高。