大脑中动脉血流峰值速度在预测胎儿贫血中的应用价值

郑远琴，姜 川，牟奇彬，姜 莲

(重庆市万州区妇幼保健院超声科 404000)

关于对大脑中动脉末期(middle cerebral artery，MCA)收缩末期峰值/舒张峰值(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)降低，可反映胎儿缺氧及胎儿宫内窘迫的报道很多[1]，但对胎儿贫血的报道较少，围生期不同影响因素的贫血发生率为9.06%[2]，但宫内诊断胎儿贫血的却很少，胎儿贫血及新生儿贫血是严重危及健康状态和生长发育的临床综合征，严重者可危及胎儿和新生儿的生命安全 ，故临床对于胎儿及新生儿贫血的防治非常必要[3]。自2016年1月至2017 年6月在本院产检或住院的行产前彩色多普勒超声(color doppler ultrasound,CDU)检查，对高危的胎儿行MCA血流峰值速度(MCA peak systolic velocity,MCA-PSV)的测定，以期对胎儿贫血做出早期诊断，为临床及时采取合理治疗措施提供有效依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2017年6月在本院产检或住院的行产前CDU检查时发现MCA-PSV增高的孕妇30例作为观察组，孕妇年龄为17～46岁，孕周为23～40周。选择与同期相同条件、相同孕周且MCA-PSV正常的孕妇33例作为对照组。

1.2方法 CDU检查采用美国GE公司VolvsonE8，三星WSA80超声诊断仪经腹扫描检查，探头频率2.5～5.0 MHz，孕妇仰卧位，在胎儿安静状态下行CDU检测，将取样容积置于MCA前1/3内，取样容积为1～2 mm，声束夹角小于20°。取得基本相同连续频谱后冻结图像，自动功能键获得所需数据，包括PSV、PI、RI、S/D等值。以MCA-PSV大于相同孕周胎儿正常标准中位数的1.5倍(1.5 MOM)为异常，并与产后新生儿血红蛋白(Hb)水平比较。

2 结 果

2.1两组胎儿发生新生儿贫血及PSV水平比较 观察组发生新生儿贫血23例(76.67%)，对照组发生新生儿贫血12例(36.36%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组MCA-PSV水平明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组胎儿的孕周分布及MCA-PSV水平比较

a：P<0.05，与观察组比较

2.2典型超声影像图 典型病例1，32岁，孕33+4周孕妇胎儿血流动力学检查时未认识到PSV明显增高(图1A)，PSV为 81.80 cm/s，当天下午胎死宫内，引产后证实重度贫血。典型病例2，25岁，孕29周孕妇胎儿血流动力学检查时及时发现，PSV为 66.08 cm/s(图1B)，出生重度贫血，经治疗痊愈。典型病例3，38岁，孕30周孕妇胎儿血流动力学检查时，PSV为64.30 cm/s(图1C)，提示贫血，经治疗痊愈。

A:典型病例1，MCA-PSV为81.80 cm/s;B:典型病例2，MCA-PSV为66.08 cm/s；C：典型病例3，MCA-PSV为64.30 cm/s

3 讨 论

新生儿贫血占同期住院患者的8%[4]，新生儿出生后2周静脉Hb<130 g/L，或毛细血管Hb<145 g/L，可诊断为新生儿贫血。新生儿贫血可分失血性贫血，和缺血性贫血。胎儿贫血多是溶血性贫血，少部分由胎儿宫内严重缺氧引起。

胎儿贫血时，胎儿容易发生宫内缺氧，但也有表现不明显的，甚至脐动脉血流测值尚正常，因此，不易引起孕妇及医师的警觉，容易漏诊。如果对MCA-PSV增高未足够的认识，就会发生胎死宫内的严重后果，如本文中的典型病例1，当时，胎儿表现胎动频繁，而脐血流测值正常，门诊处理后即让患者回家，当天下午胎死宫内，引产后证实胎儿重度贫血。回头看图发现，该胎儿孕33+4周，而MCA-PSV已高达81.80 cm/s，明显表现为胎儿贫血。MCA是大脑半球血供最丰富的血管，可反映胎儿颅内血液循环的动态变化，胎儿MCA供应大脑约80%的血液，胎儿贫血时MCA-PSV增高，当MCA-PSV大于相同孕周胎儿的1.5 MOM值时可判断胎儿贫血,因为MCA-PSV升高和贫血有密切的相关性[5]。作者建议：(1)凡是有各种高危因素的对象(如胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、免疫性溶血、羊水少，TTTS，胎-母输血等)要认真规范、多次测量MCA的各种数据，特别是PSV值。(2)MCA-PSV 20周以后才有指征开始测量，因为20周前很少发生贫血，本研究最早的1例是23周系统检查时发现。(3)为了避免测量不准确，除了采取必要的技术规范和上岗培训[5]，对MCA-PSV异常的要会诊并要求两人多次测量，必要时休息一会后再次测量，应避免测量时的角度过大、彩色取样框过大，探头过度加压都会引起测值不准确。本研究对1例29周孕胎儿(典型病例2)MCA-PSV升高及时诊断，产科及时给予干预，新生儿出生后重度贫血，但准备充分，经新生儿科全力抢救，治愈出院。

贫血胎儿更容易出现缺氧，为保证心、脑等重要脏器的供血，胎儿体内血流动力学会改变，出现血流重新分布，脑部血管扩张，脑血管阻力下降，血流速度升高，而体循环则处于收缩状态，即“脑保护效应” 表现为MCA的S/D值下降，RI下降，PSV升高[6]。要准确区分贫血和缺氧比较困难。胎儿宫内缺氧是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2．7%～38．5%[7]。急性胎儿宫内缺氧多发生在分娩期，而慢性胎儿宫内缺氧常发生在妊娠晚期，产后往往表现为急性胎儿缺氧，最终导致不良妊娠结局或并发症，甚至死亡[8]，文献报道以MCA S/D<3．30、PI<1．15、RI<0.63[9]或MCA和脐动脉之间的RI比值小于1.08[7]为标准诊断胎儿缺氧，即可判断胎儿宫内缺氧的存在，作者建议临床优先处理缺氧状况，及时复查胎儿血流动力学指标，尤其是MCA测量，如果发现脐血流测值正常，MCA的S/D、RI、PSV正常，考虑由缺氧引起，如果脐血流测值正常，MCA的S/D、RI恢复，而PSV升高则考虑胎儿贫血。当各种高危因素引起胎盘内小血管病变至一定程度，均会引起胎盘高循环阻力，即会引起一定程度的胎儿宫内缺氧，继而出现MCA的指标异常[10-12]。CDU测量具有无创、可重复，指标客观敏感、费用低等优点。本研究表明准确测量MCA-PSV能够客观地评价胎儿宫内贫血情况，适合在基层医院开展，对降低围产儿病死率具有实用价值。

综上所述，对于各种高危妊娠胎儿，中、晚期常规动态观察MCA频谱形态及血流参数，准确测量胎儿MCA-PSV，对于评价胎儿宫内情况，及时发现胎儿贫血，给予合理防治，对降低围产儿病死率具有实用价值，并可为临床提供治疗依据。