经皮肾镜取石并发尿源性脓毒血症风险评估系统的建立及评价

栾光超，王勤章，钱 彪，倪 钊，李 强，李应龙，王新敏

(石河子大学医学院第一附属医院泌尿外科，新疆石河子 832008)

当前尿源性脓毒血症是经皮肾镜取石(PCNL)术后最严重的并发症之一[1]。目前国内外对PCNL相关尿源性脓毒症的研究大多是对于其危险因素、机制、诊断及治疗等方面的研究[2]，且研究结果不一致。如何利用所研究的危险因素建立术前风险评估系统，对患者术后发生尿源性脓毒症的风险程度进行评估，提前预警，目前国内外鲜有报道。因此本研究根据PCNL术后并发尿源性脓毒血症相关危险因素的Meta分析结果，建立经皮肾镜碎石并发尿源性脓毒血症风险评估系统(PuRass)，并对其进行评价，为临床评估PCNL手术患者术后并发尿源性脓毒血症风险程度提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集本院2013年1月至2016年12月收治的行PCNL手术患者相关资料。(1)纳入标准：所有病例经B超或CT确诊。根据《2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》符合PCNL手术指征。(2)排除标准：术后因其他系统的感染而引起脓毒血症的病例。单纯行经皮肾镜造瘘术后并发脓毒血症患者。

1.2方法

1.2.1检索2006年1月至2016年12月国内外发表的关于PCNL术后并发尿源性脓毒血症相关危险因素的研究文献。根据NOS文献质量评价标准对纳入的文献进行质量评价。利用Review Manager 5.3 软件对提取的数据进行统计分析。采用I2检验法进行异质性检验；选择随机效应模型计算合并的OR值及其95%CI；对于各个因素采用文献逐步排除法进行敏感性分析。

1.2.2根据PCNL术后并发尿源性脓毒血症相关危险因素的Meta分析结果，以OR值为标准，对各危险因素按关联强度予以赋值评分，建立PuRass术前风险评估系统。本研究采用的危险因素关联程度赋值方法[3]：0.9≤OR≤1.0或1.0≤OR≤1.1为无关联；0.7≤OR≤0.8或1.2≤OR≤1.4为弱关联；0.4≤OR≤0.6或1.5≤OR≤2.9为中等关联；0.1≤OR≤0.3或3.0≤OR≤9.0为强关联；OR<0.1或≥10.0为很强关联；将各关联程度赋值，无关联=0分，弱关联=1分，中等关联=2分，强关联=3分，很强关联=4分。

1.2.3收集手术患者术前相关资料数据，包括：基本情况(性别、年龄)，既往病史(糖尿病)，实验室检查(血常规、尿常规、尿培养)，影像学检查(结石大小、结石形态)。使用已建立的风险评估系统进行评价，应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)检验分析评估系统的判别性。

2 结 果

2.1Meta分析及结果 经文献检索与筛选，最终纳入18篇病例对照研究，其中中文14篇，英文4篇，研究对象共11 126例。按照NOS文献质量评价标准有15篇评分8分，2篇评分7分，纳入的文献质量较高。在纳入分析的12个术前危险因素中，有9个因素与尿源性脓毒血症有关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 PCNL术后并发尿源性脓毒血症相关危险因素的Meta分析结果

2.2建立PuRass评估系统 根据前期研究Meta分析结果(表1)，选取女性、年龄(≥60岁)、糖尿病、血常规(白细胞≥10×109/L)、尿常规(白细胞≥1+)、尿培养(阳性)、结石大小(≥2 cm)、鹿角形结石、肾积水(中重度)9个危险因素根据关联强度分别赋予3、2、3、2、2、2、2、3、2分，总分21分，分类建立PuRass模型。见表2。

表2 PuRass模型

2.3风险评估系统的评价

2.3.1一般临床资料 共收集病例293例，男99例，女194例，平均年龄(50.41±11.48)岁，平均结石直径(2.61±1.64)cm。术后并发尿源性脓毒血症10例，其中1例转ICU抢救无效死亡，其余9例均治疗痊愈出院。见表3。

2.3.2风险评估系统效果分析 293例患者得分0～16分，平均(4.97±3.19)分，尿源性脓毒血症患者平均分高于非尿源性脓毒血症患者，两组比较差异有统计学意义(t=7.39，P<0.01)，见表4。

2.3.3ROC曲线检验 应用ROC曲线检验风险评估系统判别性，AUC为0.913(95%CI：0.807～1.000)。根据约登指数最高值0.794，对应最佳截断点在8.5分处，灵敏度和特异度分别为90.0%和89.4%，见图1。

2.3.4风险程度分级 为方便临床医师实际工作，结合本院医疗及患者实际情况，把风险程度分为3级：低风险0～7分；中等风险8～14分；高风险15～21分。分别对本院293例患者进行风险分组(表5)，组间差异有统计学意义(χ2=36.18，P<0.01)。

表3 PCNL手术患者一般临床资料(n)

表4 293例患者PuRass模型评分

图1 PCNL术后并发尿源性脓毒血症风险评估系统的ROC曲线

表5 PuRass模型风险程度分级[n(%)]

3 讨 论

尿源性脓毒血症是由尿源性感染引起的全身炎症反应综合征，可进展为脓毒性休克或多器官功能衰竭。近年来，PCNL相关尿源性脓毒血症的发生率亦有上升趋势[4]。有研究统计PCNL相关尿源性脓毒血症的发病率为0.3%～4.7%，病死率为25%～60%[5-7]。即便给予相关治疗，患者也要遭受巨大的痛苦，医疗花费也较多，并且治疗效果及预后也得不到保证[8-9]。因此，尿源性脓毒血症治疗关键在于及时发现、及时治疗、术前预测。

现如今越来越多的泌尿外科医师开始关注尿源性脓毒血症的术前评估及预防，但受医疗条件和临床实际的影响，目前仍无有效的预防、早期筛查及预测疾病严重程度的方法，尚缺乏一种量化的评估系统[10]。医务人员对术后并发症的风险预测具有主观性，无法客观准确地评价尿源性脓毒血症的发生风险，增加了诊疗难度，影响患者的预后。因此建立定量的风险评估体系，依据不同的风险等级，以采取更有针对性的预防措施，进行早期干预，降低并发症发生的风险，改善患者预后[11]，减轻患者及社会负担，对泌尿外科医师显得尤为重要。

风险评估工具已被广泛应用于疾病诊断和对患者预后的研究[12]。杨泽松等[13]对上尿路结石腔内碎石术后感染危险因素做了分析并对术前预警评分系统做了临床研究，但为单中心研究，且并未针对尿源性脓毒血症进行分析和风险评估。另外，其手术方法包含输尿管镜(含输尿管软镜)碎石术和经皮肾镜碎石术。然而在临床实际工作中，输尿管硬镜、输尿管软镜及经皮肾镜三者手术的适应证有所区别，影响术后并发症的因素也不完全一样。因此，作者认为将三者混合分析是不恰当的。另外有研究表明，D-二聚体、清蛋白、胆碱酯酶、肌钙蛋白是PCNL术后感染性休克及多器官功能障碍的早期预警指标，与多器官功能障碍的严重程度及全身炎症反应综合征、代偿性抗炎反应综合征密切相关，但血液学检查影响因素较多，特异度差，准确性欠佳[14-15]。且文献[13-15]分析的预警指标及预警评估系统未形成成熟的风险评估工具，临床医师在实际工作中应用较难。

鉴于此，作者前期对PCNL术后并发尿源性脓毒血症相关危险因素进行了Meta分析，根据研究结果建立的PuRass量表显示，PCNL术后并发尿源性脓毒血症患者的得分显著高于非尿源性脓毒血症患者，提示评分高者易出现术后感染。通过分析ROC曲线发现，PuRass评分AUC为0.913(95%CI：0.807～1.000)，提示该风险评估系统可较好地评估患者术后发生尿源性脓毒血症的风险。评分最佳截断点在8.5分时风险评估系统的灵敏度和特异度分别为90.0%和89.4%，提示对于评分高于8.5分的患者，临床医师应具有预警准备。

应用PuRass量表对本院293例患者进行风险评估后提示PCNL术后并发尿源性脓毒血症患者呈现两极分化趋势，大部分患者居于中等风险程度，这也符合临床实际情况。而非尿源性脓毒血症患者大部分评分较低，随着评分增高，其人群数量减少较快。在临床实际工作中，对于高风险人群，临床医师在与患者及家属交流过程中应给予足够重视，在围术期，应具有足够的预防意识及术后应急处理措施。另外，经皮肾镜碎石术后是否并发尿源性脓毒血症一方面与患者术前因素有关，另一方面与术中因素有关。文献报道，术中通道大小、数量[16-17]，出血量，手术时间[18]，术中冲洗灌注液量[19]、肾盂灌注压[20]及术后造瘘管护理是经皮肾镜碎石术后并发尿源性脓毒血症的重要影响因素。手术操作者经验及技术水平也是造成患者术后是否并发尿源性脓毒血症的不确定因素[21]。本研究的局限性在于因考虑运用术前因素评估术后并发症发生风险对患者及医务人员的治疗及预防具有更大意义，因此并没有将术中和术后因素纳入Meta分析及风险评估体统中，这可能也是导致该评估系统未能更准确地评估患者术后发生尿源性脓毒血症风险的原因。

综上所述，根据建立的风险评估系统，可以在术前定量化地评估患者手术风险，帮助临床医师及时准确地了解患者术后并发尿源性脓毒血症的风险程度。借助风险评估系统筛选出术后可能发生尿源性脓毒血症的高危患者，并加强对该人群的监测，确定危险因素，有针对性地采取干预措施，减少并发症的发生，以改善行PCNL手术患者的预后。但本研究尚存在以下缺陷：利用单一地区的单中心的回顾性的临床资料评估该风险评估系统，存在一些偏倚。在推广该评估系统之前，考虑各中心疾病谱及人群特点的不同，尚需其他地区或多中心人群的前瞻性试验验证。