全去带乙状结肠原位新膀胱术18年基础及临床经验(附光盘)

刘春晓，沈泽锋，许 鹏，徐啊白

(南方医科大学珠江医院泌尿外科,广东广州 510282)

膀胱癌(bladder cancer，BCa)是目前泌尿系统常见的恶性肿瘤[1]，近10年来，膀胱癌的发病率呈现逐年增长的趋势，平均增长率达4.60%，男性的发病率略高于女性，并随着年龄的增长而增加[2]。欧洲、北美洲等地区是膀胱癌发病率最高的地区，且死亡率常年居高不下。我国膀胱癌的发病率及死亡率虽不及西方欧美国家，但随着我国人民生活水平的提高和人们对健康体检的重视，发病率也在逐年升高，据数据统计，膀胱癌已上升至我国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤的第一位，女性肿瘤疾病第四位，居中国恶性肿瘤发病率第八位[3]。

1 膀胱癌根治术是肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)的首选治疗方式

根据肿瘤的浸润深度，可分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。目前对于肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式有外科手术治疗、化疗及放疗[4-5]。放疗常应用于患者不能接受膀胱癌根治术或身体条件不能耐受手术。化疗则是除手术外最重要的辅助治疗手段，主要包括新辅助化疗和辅助化疗。根治性手术仍是肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方式[6]。

根治性膀胱切除术方式目前主要包括开放性手术、腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术及机器人辅助手术等。开放手术由于创伤大而逐渐被其他手术方式替代，机器人辅助手术则因器械昂贵而推广受限。因此，目前的主流治疗方式是腹腔镜手术。

腹腔镜手术不仅能够实现开放手术的切除范围，并且具有手术失血量小、术后恢复快的优点。

2 新膀胱术

2.1传统尿流改道术根治性膀胱切除术后肠管代膀胱的术式已成为尿流改道的主要手术方式之一，并逐渐被各大医疗中心采用。理想的肠代膀胱应满足以下几点：①基本符合人体的生理排泄机能；②在低压状态下贮尿；③新膀胱具有足够的容量、顺应性良好；④无水、电解质失衡，内环境相对稳定；⑤无输尿管返流、肾功能不受损害；⑥手术简便易行。目前使用最多的是回肠新膀胱术，主要方式包括Hautmann新膀胱术、Studer新膀胱术[7]，其多采用去管化处理来构建贮尿囊。但由于小肠是重要的消化器官，较长小肠的缺失容易影响消化道功能及导致水、电解质平衡紊乱，同时，去管化手术步骤繁杂、手术时间较长，更易产生其他并发症[8-9]。

2.2全去带乙状结肠新膀胱术全去带乙状结肠原位新膀胱术是我国泌尿外科学者刘春晓在ALCINI等的基础上改良的手术术式，主要手术步骤如下：截取乙状结肠约15～25 cm，保留有礼肠道完整的系膜血供，使用经直肠圆形吻合器行直肠乙状结肠端端吻合重建消化道的连续性。于截取的乙状结肠肠袢两端后外侧各留下长2～3 cm、宽0.5 cm结肠带用于种植输尿管，于中点留下直径约1.5 cm的结肠带，备与尿道吻合。剔除剩下的所有独立带、对系膜缘带及两结肠带间浆膜层、环形肌层。剔除结肠带时，助手以组织钳夹住结肠带，保持张力，术者以15号小圆刀片于黏膜下层与环形肌层之间剥离结肠带，仅保留黏膜和黏膜下层。术中若见残留的部分环形肌束仍束缚肠管，可在去带乙状结肠腔内充满生理盐水时，平行于肠管纵轴将环形肌作多处切断。此方法可使乙状结肠长度较处理前增加0.5～1倍，肠管直径增加1倍，等压力条件下容量增加5～6倍(图1)。

图1 全去带乙状结肠新膀胱术A:乙状结肠去带;B:乙状结肠去带完成。

新膀胱与双侧输尿管及后尿道吻合。双侧输尿管内置入F7单J支架管，末端外翻形成乳头，使用改良Leadbetter技术完成双侧输尿管与新膀胱的抗返流吻合，双侧输尿管支架管尾端引出体外后通过丝线固定于皮肤表面。留置一根新膀胱造瘘管并穿过肠袢壁引出体外后封闭乙状结肠两侧断端。将新膀胱置入盆腔，2-0滑线6针间断缝合完成尿道与新膀胱吻合，留置F22三腔硅胶导尿管，并丝线固定于包皮系带。

3 珠江医院泌尿外科18年实施根治性膀胱全切+全去带乙状结肠原位新膀胱术资料

2000年2月至2018年4月，共有433例患者(年龄0.75～86岁，平均64岁)在我科接受了根治性膀胱切除并全去带乙状结肠原位新膀胱术。病例随访时间3～184个月，平均53个月。手术满5年共245例，其中失访或死亡共99例，具体信息见表1。

表1 433例接受根治性膀胱切除并全去带乙状结肠原位新膀胱术患者基本信息

*存活例数不包括失访例数。

随访时，记录了围手术期的主要并发症，近期并发症主要有尿漏、肠瘘、肠梗阻等。远期并发症主要包括新膀胱尿道吻合口狭窄、新膀胱阴道瘘、上尿路结石、代谢性酸中毒等。随访复查的内容主要包含了腹部及盆腔CT、新膀胱尿流动力学检查、肾功能及男性勃起功能的评估。并对以上复查随访数据进行随访分析。

433例患者中，无早期并发症者299例(69.1%)；出现早期并发症者134例(30.9%)，其中主要包括新膀胱漏28例(6.47%)，切口愈合不良26例(6.00%)，代谢异常31例(7.16%，多为代谢性酸中毒)，肠瘘14例(3.23%)，肠梗阻16例(3.70%，其中包括完全性肠梗阻1例)，死亡14例(3.23%)，新膀胱阴道瘘5例(1.15%，图2A)。无晚期并发症者287例(66.4%，图2B)。

图2术后并发症

A:近期；B：远期。

在随访过程中，通过尿流动力学检查发现，近85.5%的新膀胱患者的日间控尿能力在术后1年内能够恢复，夜间控尿能力相对较弱，夜间需垫尿垫或定时唤醒排尿(图3A)。同时，随着时间的推移，新膀胱的功能性容量能够保持在一定的范围内(平均280.9 mL，242.8～332 mL)，而不会出现明显扩张(图3B)。

图3 术后尿控率、新膀胱容量及残余尿量

A:尿控情况;B:新膀胱功能性容量;C:新膀胱残余尿量。

4 珠江医院泌尿外科18年实施根治性膀胱全切+全去带乙状结肠原位新膀胱术经验

膀胱癌患者行膀胱癌根治术后，需进行尿流改道术，但是对尿流改道术的选择目前没有明确的方案，主要有Bricker术、可控膀胱术、原位新膀胱术等。

Bricker术式主要是利用一段游离的肠管在腹壁上造口，作为尿流的通道。在此基础上发展而来的可控回肠膀胱术，也被广泛应用。原位新膀胱术目前最主要的手术方式为回肠新膀胱术。它由一段适当长度的肠管，通过切开、折叠去管化后形成一个尿囊，贮存尿液，从而避免肾功能损害，同时，患者可以通过正常尿道排尿，大大提高了患者的生活质量[10]。

南方医科大学珠江医院自2000年开始采用由刘春晓创新的膀胱癌根治术+全去带乙状结肠原位新膀胱术治疗膀胱癌患者[11]。全去带乙状结肠新膀胱术相比传统回肠新膀胱术具有更多优势。全去带乙状结肠采用独特非去管化(去带)处理，除了与输尿管和后尿道吻合所需结肠带外，剔除剩下的独立带、对系膜缘带，同时间隔一定距离横断环形肌，可使新膀胱具有容量大、低压的特点，同时也简化了手术步骤，节省了手术时间。通过多年的随访数据，我们观察到新膀胱的尿流动力学结果良好，实施乙状结肠新膀胱术后的患者有接近正常的尿意，排尿更加符合生理机能。

287例(66.3%)未见明显术后远期并发症，146例患者(33.7%)出现远期并发症，其中主要并发症为输尿管吻合口狭窄31例(7.16%)，新膀胱尿道吻合口狭窄26例(6%)，以上患者通过经尿道输尿管镜扩张并放置双“J”管或予筋膜扩张器扩张狭窄的吻合口治愈或好转。28例(6.47%)出现新膀胱结石，通过经尿道膀胱镜激光碎石术予击碎结石治愈。21例(4.85%)出现代谢异常，其中以代谢性酸中毒多见，多予导尿及静脉补碱得以纠正。16例(3.70%)患者出现肾功能不全，予透析或肾穿刺造瘘、护肾治疗得以缓解。对于24例(5.54%)肿瘤复发患者，予以辅助化疗或放疗处置(图2B)。通过腹部及盆腔CT、新膀胱尿流动力学检查、膀胱造影等检查，可见乙状结肠代膀胱位于盆腔原膀胱位置(图4)，未见明显扩张。

图4 术后新膀胱造影A:成人患者；B：儿童患者。

新膀胱残余尿量是评估术后膀胱功能的一项重要指标，术后1年、3年、5年、10年的平均残余尿量分别为20.9 、21.6 、22.1 、14.1 mL(图3C)。据文献报道，回肠新膀胱术后残尿量为77～113 mL[12]，可见，乙状结肠新膀胱术后残余尿量较少，且随时间的延长不断降低。

5 总 结

全去带乙状结肠原位新膀胱是一种有别于主流、非去管化的新型原位新膀胱术式。近18年来，南方医科大学珠江医院泌尿外科一直致力于保留新膀胱的功能，并通过不断的尝试和改进术式，保留了良好的控尿功能，并有部分患者在一定程度上恢复了勃起功能，在很大程度上提高了患者的生活质量。同时，我们也将其运用于对放化疗无效、复发的小儿膀胱横纹肌肉瘤的治疗(图5)[13-14]。

图5 小儿膀胱横纹肌肉瘤行全去带乙状结肠新膀胱术A:小儿患者;B:结肠去带。

全去带乙状结肠原位新膀胱术操作简单，重建的新膀胱具有高容量低压的特点，并且通过leadbetter抗返流机制，不影响上尿路的功能，形态及位置等方面也十分接近正常生理。长期的随访结果显示该术式安全可行，远期疗效显著，适合于不同年龄段患者。这是一种中国原创的原位新膀胱术式，适合进一步推广。