儿童患者耐碳青霉烯肠杆菌的分布及药物敏感性分析

李婵，陈楠

肠杆菌科细菌是目前引起临床各类感染的重要病原菌。有研究报道儿科专科医院的革兰阴性杆菌感染率达60%以上［1］。由于近年来碳青霉烯类抗菌药物在儿科的广泛应用，耐药株也随之增加。2009年美国统计的耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）在所有检出的肠杆菌科细菌中比例已达8%，而在亚洲国家此比例甚至已达10%，CRE在全世界广泛流行［2-3］。耐药株的出现给临床抗感染治疗带来了挑战。儿科的抗感染治疗至关重要，并且耐药株的流行具有地域特点。本研究着重调查本地区儿科专科医院分离的CRE流行情况及药物敏感性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料 2013—2017年从本院临床分离的所有肠杆菌科细菌，其中对亚胺培南或美罗培南表现为耐药即为CRE。

1.2 菌株鉴定与药敏试验 采用法国生物梅里埃的VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及细菌的药敏试验。鉴定卡片：GN；药敏卡片：GN-67、XN-04（试剂卡片购自法国生物梅里埃公司）。质控菌株：铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922（标准菌株购自天津市临检中心）。

1.3 统计学方法 采用WHONET 5.6软件分析细菌耐药，参考CLSI-M 100折点标准；采用SPSS 19.0软件进行统计分析，各年份的CRE检出情况比较采用χ2检验统计，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年度CRE的检出率 2013—2017年共检出肠杆菌科细菌6 455株，其中CRE菌株687株，总检出率10.64%。2013—2017年CRE检出率依次为8.92%、10.97%、10.78%、11.59%和11.69%。

2.2 不同菌种CRE的检出情况

2.2.1 不同菌种CRE检出情况 CRE检出构成比（某菌CRE株数/CRE总株数）结果显示肺炎克雷伯菌（302株/43.96%）居首位，其余依次为大肠埃希菌（213株/31.00%）、奇异变形菌（72株/10.48%）、肠杆菌属（34株/4.95%）、产酸克雷伯菌（28株/4.08%）、黏质沙雷菌（8株/1.16%）、其他（30株/4.37%）。

2.2.2 各年度不同菌种检出情况分析 不同菌种CRE检出率（某菌CRE株数/该菌总株数）结果显示，除产酸克雷伯菌和黏质沙雷菌外，其他菌种各年份CRE检出差异均有统计学意义。肺炎克雷伯菌基本呈逐年上升趋势，大肠埃希菌除2014年CRE检出率（8.88%）最高，2015年后呈上升趋势，见表1。

Tab.1 CRE detection rates of different strains in 2013-2017表1 2013—2017年不同菌种CRE检出率

2.3 CRE检出菌的标本分布 CRE菌株主要来自于尿液（38.14%），其次为呼吸道标本（30.13%）、脓液（19.65%）。以上3种标本占所有检出CRE的标本的87.92%，是CRE菌株的主要标本来源，见表2。

Tab.2 The source and composition ratio of CRE表2 CRE的标本来源及构成比

2.4 CRE菌株的药物敏感情况 CRE菌株对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率均在30%以下，但对头孢类抗生素耐药率较高，基本都在80%以上，而CRE的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素的耐药率均在50%以下。见表3。

Tab.3 The resistant rates of CRE strains to antibiotics表3 CRE菌株对抗菌药物的耐药率 （%）

3 讨论

本研究结果显示，2013—2017年，本儿科专科医院共检出CRE菌株687株，总检出率10.64%。与国内平均水平1.2%～12.7%相比［4］，处于较高水平；由2013年的8.92%上升到2017年的11.69%，与Marsik等［5］报道的一致。

比较不同菌种CRE检出构成比，肺炎克雷伯菌高居首位，占所有CRE菌株的43.96%。而其检出率从13.74%逐年升高到21.43%，且检出率差异有统计学意义。因此，CRE检出率的逐年升高，主要是由肺炎克雷伯菌的CRE检出率主导的，这与相关文献［6］报道一致。而肺炎克雷伯菌的CRE检出率高可能是与产KPC-2的肺炎克雷伯菌可以克隆传播有关［7-8］，并且其编码基因是通过插入序列、质粒及整合子等基因元件进行水平传播［9］，尤其是亚洲国家也发现在不同大小和不相容类型的质粒中存在的耐药基因NDM-1酶基因，其通过接合转移，从而在细菌间传播［10］，这些原因都导致了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的广泛传播。

从CRE菌株的标本来源来看，CRE检出菌主要集中在尿液、呼吸道和脓液标本，与文献报道儿童泌尿系感染中革兰阴性杆菌比例较高（68.2%）一致［11］。而我院泌尿系统疾病患儿尿路感染相对较多，抗感染治疗时间较长，容易导致耐药菌的出现。呼吸道标本更是儿科患者常见标本来源，CRE检出率高与标本基数大和儿科目前的临床习惯用药有关。

CRE菌株药敏试验结果显示，CRE菌株、耐碳青霉烯大肠埃希菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌均对氨基糖苷类抗生素（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）耐药率较低，耐碳青霉烯大肠埃希菌对喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左旋氧氟沙星）耐药率高（72.3%、70.4%），CRE菌株和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌对其耐药率较低。耐药情况严重的β-内酰胺类药物，从一代头孢到三代头孢均表现为高耐药率，其中耐碳青霉烯大肠埃希菌耐药最严重，其主要耐药机制就是携带碳青霉烯酶基因，此基因可通过质粒或整合子等可移动基因元件在不同菌株和种属间传播，从而产生和传播耐药株［12］。同时耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类药物也处于较高的耐药水平，其对β-内酰胺类药物的耐药与可移动遗传元件介导的blaTEM等耐药基因有关［13］。CRE菌株对亚胺培南的耐药率均高于美罗培南，这与文献报道有所不同［14］，可能与不同地区临床用药习惯有关。

对耐碳青霉烯酶肠杆菌科细菌的耐药分析发现，耐碳青霉烯类抗菌药物的细菌大多表现为多药耐药［15］，这就导致耐碳青霉烯细菌感染较难治愈。因此针对临床习惯使用碳青霉烯类药物抗感染的儿童患者，更要合理使用抗生素，时刻关注感染菌株的出现及其耐药情况，应当降低儿童患者感染性疾病的发生率，同时预防和控制耐药菌株的不断出现和传播。