PDCA循环原理下对医院医疗保险管理模型的创建研究

刘颖

摘要：社会的发展致使多领域多行业管理工作发生改革，而医院也不列外。PDCA模式不断在各大企业管理工作中广泛应用，并且取得了显著成效，近年来该模式也逐渐应用于医院管理工作中。PDCA循环具有高质量、高效率等优势，用于医院医疗保险管理模型的创建，可以显著提升医保管理工作的效率和质量，在根源处预防并解决医院医疗保险管理问题，并提升患者对工作人员服务认可度。除此之外，还能够显著改善医院医疗保险的费用浪费情况，有助于保护患者和医院的利益。

关键词：PDCA循环原理；医院；医疗保险管理；创建模型

国家经济的发展，推动了医疗保险体系的建立和普及，确保了城乡居民全部得到优质医疗服务，但是在医院医疗保险管理中存在较多问题，致使不合理利用医疗费用情况严重，增加了医院不必要资源的支出，严重影响了医院的发展[1]。这就需要通过有效的管理模式不断改进和完善医院医疗保险的管理制度和服务质量，确保医疗保险的合理支出，并保证为医疗保险患者提供优质服务。PDCA循环最早是由美国质量管理专家休哈特博士提出的企业管理模式，近年来在各大医院各大科室的管理工作中广泛应用，明显提高了管理质量[2]。

一、医院医疗保险管理问题

医疗保险可以从经济上解决患者入院治疗所需费用的问题，但是各个地区经济发展存在差异致使居民投保意识也各不同，主要是对相关制度和政策缺乏了解。医院中医疗保险管理制度存在缺陷，进而导致医疗保险服务工作质量和效率较差。由于患者对相关医疗保险报销事项缺乏了解，致使报销过程中极易产生多种问题，如消费不合理、不规范服务情况、医疗费用猛增等，进而减少了医疗资源有效性，会严重影响医院和患者的利益，还会阻滞医院的发展，所以对医院医疗保险进行有效管理对医院的持续发展至关重要。

二、PDCA循环模式内容

PDCA循环模式主要包括四个阶段，分别是Plan计划阶段、Do实行阶段、Check检查阶段以及Adjust改进阶段。该模式主要是按照计划-实行-检查-改善这一顺序对工作进行质量管理，是一种具有科学性、合理性的管理方式，同时也是一种有效的质量管理手段[3]。PDCA循环模式具体内容：分析医院医疗保险工作现有的问题，并了解其诱发其原因，分析相关因素并针对问题制定解决方案，同时确保方案的全面性、合理性、科学性、有效性，之后开始按照具体要求实行计划方案，在实行过程中不断总结经验改进方案。在整个PDCA循环模式中，可以更好的解决各个阶段问题，并为以后的管理工作奠定基础。

三、实施PDCA循环原理过程

（一）Plan阶段（计划）

了解医疗保险现今管理情况，医保患者逐渐增多，疾病数量不断增加，医保住院患者的治疗费用高出医保报销标准，同时医院材料耗材费用不断升高，医保资金有限，致使医院压力较大。院中相关工作人员对医保相关事项和管理制度不明确，例如当患者向工作人员了解进口药品、大型检查、工伤、车祸等疾病费用能否报销时，工作人员无法准确的为患者解决问题，并降低了服务工作满意度，工作人员在进行报销工作时会出现多种问题。明确问题后确目标，为了促进管理质量的提升，需要制定和完善相应的管理制度，严格控制医保费用，确保患者和医院的权益[4]。

（二）Do阶段（实行）

根据制定的管理计划实施，定期为医保工作人员进行专业培训，使其明确医保的具体报销事项和工作流程。加大力度通过多种渠道对患者宣传医療保险的相关知识，开展讲座活动，使患者更明确医保的报销内容、限制、流程等知识，多通过院内宣传手册、公告栏等方式宣传，内容重点强调医保患者住院、出院所需办理的手续和流程，报销的疾病种类、药物种类、检查种类，以确保患者合理检查、用药和治疗。当医疗保险出现新政策后，要第一时间通知医保工作人员并组织进行相关性学习，使其完全了解和掌握新政策具体内容，并将其通过书面或电子显示屏等方式展示在医保报销窗口，使医保患者一目了然[5]。制定治疗和用药项目的管理制度，重点突出医保用药和治疗规定，重点加强医用耗材和抗菌药、免疫制剂、抗肿瘤药、抗排异药等价格昂贵药物的管理，发现问题立即报告相关部门领导。在医保科室创建监察小组加强科室的管理，并制定考核制度，定期考核结果公示，以超出和节省作为奖惩原则，进而促进该科室工作人员的控费能力，以减少医保费用超支情况。定期为医保工作人员进行服务培训，提升服务效率和质量。

（三）Check阶段（检查）

在此检查阶段，需要以上阶段制定计划的应用效果、存在的缺点和问题做进一步检查，以不断改进和完善管理制度。医院相关检查工作人员可以通过问卷调查、座谈会、知识考核等方式进行检查，管理人员定期组织召开座谈会，了解工作人员对医保管理工作的相关建议，在各个对发放本院自制的调查卷表，明确不同人群对相关制实施方案的意见，定期通过考核的方式了解医保工作人员对相关知识掌握情况。

（四）Adjust阶段（改进）

将上一阶段的意见、建议、考核结果整合，并将制度执行过程中出现的多种问题记录，明确是否以达到预期效果，并分析存在的问题和相关因素，并根据问题再次修改制度，直至制度完善。并根据患者的护理满意度不断改善服务质量和效率。

四、PDCA循环模式实施效果

将PDCA循环模式应用于医院医疗保险管理，可以起到主要作用包括以下三点：第一，可以提升医保政策相关内容的宣传力度，同时也加强了相关工作人员培训力度，这就可以促进患者和工作人员对相关医保知识和最新政策的了解率，还可以保证实施医保相关政策的准确性和严谨性；第二，通过考核制度可以提升工作效率，并提高工作积极性确保工作质量；第三，还可以提升工作人员的服务水平，加强和患者的沟通能力，促进服务满意度并减少纠纷事件。

五、结束语

总而言之，对医院医疗保险管理实行PDCA循环模式，通过计划相应的管理措施、实行制度、检查缺点、处理问题四个阶段，可以提升工作人员和患者对医疗保险相关知识的了解率，进而可以明显提升服务质量，确保服务工作满意度的提升，减少不良纠纷事件的发生；还可以保证医疗保险资金的合理应用，进而减少医保报销费用的不必要支出和浪费，保障患者和医院双方利益。

参考文献

[1] 李中凯， 廖原， 于爱平. 加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨[J]. 解放军医院管理杂志， 2016， 23（2）：132-134.

[2] 李男君. 基于PDCA循环的医院医保管理研究[J]. 中国卫生产业， 2016， 13（14）：4-6.

[3] 高萍. 应用PDCA循环的医院医保管理初探[J]. 中国卫生标准管理， 2017， 8（24）：23-25.

[4] 林铭， 陈国强， 张莉，等. PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的应用[J]. 现代医院， 2017， 17（1）：40-42.

[5] 姜莹， 杨飞， 徐蕾，等. PDCA循环法在生育保险病种管理中的应用[J]. 临床合理用药杂志， 2017， 10（8）：161-162.]