158例妊娠晚期死胎原因分析

秦田瑞，陶 峰，陈红波

(安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽 合肥 230001)

死胎是最严重的妊娠不良结局，对孕妇本人及家庭均是非常沉重的打击。在过去几十年间，围产儿的死亡率已经明显下降，但死胎的发生率仍然没有得到明显改善，据统计，死胎几乎占围产儿死亡的50%[1]。第8版《妇产科学》指出妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎(stillbirth or fetal death)；胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种[2]。围产期是指妊娠28周至产后1周，围产保健工作是我国妇幼工作的重点内容，故本研究回顾性分析了2015年1月至2017年1月安徽省妇幼保健院158例死胎患者的临床资料，旨在探讨死胎的原因，提出可行的预防对策，降低死胎的发生率。

1资料与方法

1.1一般资料

通过围产儿死亡季报表登记信息，收集2015年1月至2017年1月安徽省妇幼保健院妊娠晚期(孕周≥28周)158例死胎患者的临床资料。纳入病例均满足：①诊断明确；②排除因社会因素要求终止妊娠者；③临床资料完整。

1.2观察指标

观察指标包括年龄、孕周、产次、既往史、产检情况、妊娠合并症或并发症、分娩方式、产时或术中情况、胎儿情况、脐带情况、胎盘情况。

定期产检标准：按照中华医学会妇产科协会[3]推荐的孕期保健指南要求进行规定时间和规定次数的孕期检查，否则视为不定期产检。妊娠合并症或并发症包括：妊娠期高血压疾病、糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、甲状腺疾病等。

1.3统计学方法

2结果

2.1一般情况

对死胎患者的一般资料统计显示，患者年龄分布在18～42岁之间，年龄<18岁者占0.6%(1/158)，18～35岁者占77.3%(122/158)，≥35岁者占22.1%(35/158)。死胎发生的孕周在29+3～43周之间，其中28～33+6周61例(38.6%)，34～36+6周64例(40.5%)，≥37周33例(20.9%)；初产妇93例(58.9%)，本地居民93例(58.9%)，孕期正规产检者76例(48.1%)，4例患者(2.53%)既往有死胎或者死产史。5例双胎妊娠，其中2例双胎胎儿一死一活；共娩出161例死胎，其中99例男婴，62例女婴，男∶女为1.59∶1。

2.2死胎原因

表1死胎原因及孕周分布情况[n(%)]

Table 1 Causes of stillbirth and the distribution of gestational age[n(%)]

妊娠合并症或并发症占死胎原因的30.4%(48/158)，分别为妊娠期高血压疾病14.6%(23/158)、妊娠期糖尿病10.8%(17/158)、妊娠期肝内胆汁淤积症2.5%(4/158)、甲状腺疾病1.3%(2/158)、梅毒1.3%(2/158)。在妊娠期高血压疾病中，1例为妊娠期高血压，22例为子痫前期，22例子痫前期患者中15例为早发型子痫前期，7例为迟发型子痫前期。糖尿病占10.9%(15/158)，3例为糖尿病合并妊娠，12例妊娠期糖尿病。胎儿因素引起的死胎占26.6%(42/158)，分别为胎儿畸形18.9%(30/158)、胎儿宫内生长受限3.8%(6/158)、非免疫性水肿1.2%(2/158)、双胎输血综合征2.5%(4/158)。脐带因素导致的死胎占17.7%(8/158)，依次为脐带缠绕8.3%(13/158)、脐带扭曲6.3%(10/158)、脐带真结2.5%(4/158)、脐带脱垂0.6%(1/158)。胎盘因素造成的死胎占5.1%(8/158)，其中5例显性胎盘剥离，1例隐性胎盘剥离，2例前置胎盘。

2.3胎动关注情况

排除30例因胎儿畸形引产的死胎，仅有4.7%(6/128)患者感觉胎动频繁，34.4%(44/128)患者并未觉察胎动异常，3.9%(5/128)患者自觉胎动消失1周仍未就诊，见表2。

表2自觉胎动情况

Table 2 Self monitoring of fetal movement

自觉胎动情况人数(n)构成比(%)无自觉胎动异常情况4434.4自觉胎动异常情况8465.6胎动频繁64.7胎动消失1天2318.0胎动消失2天3527.3胎动消失3～7天1511.7胎动消失超过1周53.9总计128100.0

3讨论

3.1死胎发生的基本情况

世界范围内每年约有320万妊娠晚期死胎患者，2015年最新报道的死胎发生率为18.4‰，98%发生在中、低收入国家[4]。欧美国家的死胎发生率为2.0‰～6.9‰，非洲国家可高达53‰～58‰，中国总体死胎的发生率大约是17‰[5]。本研究期间我院分娩量达31 503人次，死胎的发生率为5.05‰，低于我国总体水平，这可能与我院为省级妇幼保健院，产检相对正规、完善有关。我院158例死胎患者以育龄期妇女多见，年龄大多在18～35岁(77.3%)之间，以初产妇(58.9%)多见，多发生在34～36+6周(40.5%)，多见于未正规产检者(51.9%)，故强调对孕龄妇女加强孕前优生优育及围产期保健知识的宣传。

3.2妊娠合并症或并发症

随着社会经济的发展，肥胖、高龄产妇增多，死胎的原因也发生了变化[4,6]。2015年《Lancet》杂志中的一篇研究指出中国死胎的原因依次为：胎儿畸形、子痫前期、胎膜早破、胎盘前置、双胎妊娠等，这些因素单独或者协同作用导致死胎的发生[7]。在本研究中，导致死胎的第一顺位原因为妊娠合并症或并发症，占30.4%。其中妊娠期高血压疾病最多，共23例(1例为妊娠期高血压，22例为子痫前期)，占总体死胎原因的14.5%，占妊娠合并症或并发症的47.9%，与熊钰等[8]、王爽等[9]报道的死胎常见原因一致。目前关于子痫前期导致死胎的具体原因尚不清楚，可能的机制是：子痫前期患者因滋养细胞浸润不足导致子宫螺旋动脉重铸障碍和胎盘灌注不足，胎盘缺血缺氧释放毒性因子进入母体循环，加剧血管痉挛并影响胎盘血供，以此方式呈现恶性级联效应[10]。早发型子痫前期往往存在更为严重的胎盘微血管病变[11]，这也解释了为什么子痫前期发病孕周越小，死胎风险越大。推荐具有高危因素的患者从妊娠≤16周每日口服小剂量(50～150mg)的阿司匹林，有助于减少子痫前期的罹患风险及死胎的发生[12]。

在糖尿病导致死胎的患者中，3例为糖尿病合并妊娠，12例为妊娠期糖尿病；4例发生在孕32周之前，11例发生在孕32周之后。糖尿病患者发生死胎的原因与体内酮体蓄积、胎盘微血管病变、氧化应激、高血糖致胎儿畸形及血糖波动过大等都有关[13]。当胎儿长期处于高血糖环境容易诱发高胰岛素血症，造成胎儿生长过度，打破供氧与需氧平衡，这种长期慢性缺氧状态可加重胎儿酸中毒，继发心脏功能障碍。因此糖尿病患者需要定期监测血糖、尿酮体及胎儿生长发育情况，将血糖控制在合理的范围，同时降糖过程避免血糖波动过大[14]。另外值得关注的是本研究中死胎的主要原因为妊娠合并症或并发症，而Korteweg等[15]的研究认为死胎的主要原因为胎盘因素。Stormdal等[16]则认为不同时期死胎的主要病因不同，在未足月患者中，死胎的主要原因为胎盘早剥和子痫前期；在足月患者中，死胎的主要原因为感染和脐带原因。我们并未发现死胎原因在各孕周分布的不同(P=0.350)，可能与国内外死胎原因分类标准不同及本研究例数较少有关。

3.3胎儿因素

本研究中胎儿因素引起的死胎占26.6%(42/158)，其中胎儿畸形30例：单纯结构畸形24人，染色体异常4人，染色体异常合并胎儿畸形有2人。胎儿畸形的发生与遗传、环境病毒感染、药物等都有关[1]，推荐孕前及孕早期可口服小剂量叶酸预防神经管畸形。在胎儿因素中另外一个需要关注的疾病为胎儿宫内生长受限，其并非单独存在，任何影响胎盘血供的疾病都可导致宫内生长受限。相对于胎儿头围、股骨长、肱骨长监测指标，腹围及脐动脉血流的异常更能反映胎儿宫内生长受限的不良妊娠结局[17]。一项对胎儿宫内生长受限患者合并脐动脉血流异常的围产结局研究[18]中发现当胎儿宫内生长受限患者合并脐动脉舒张期血流中断或反向时，围产儿死亡率高达57.14%。本研究中6例胎儿宫内生长受限患者有4例发生孕35周之前，且死胎之前均有B超提示胎儿舒张期血流中断或反向。因此临床医师在对胎儿宫内生长受限患者治疗的同时应注重胎儿动态增长情况及相关血流动力学的变化，当出现脐动脉舒张期血流中断或反向时，需慎重权衡继续待产的风险。

3.4脐带及胎盘因素

脐带是连接母体及胎儿的生命通道，若脐带出现缠绕、扭曲、真结，在胎儿平静状态下一般问题不大，但若胎动过多时可能会引起脐带进一步拉紧或者继续缠绕，导致胎盘血供减少甚至中断。由于脐带因素所造成的死胎多为急性缺氧所致，属于不可避免死亡，临床上监测及预测难度较大。本研究中因胎盘因素引起的死胎为8例，5例为显性胎盘剥离，1例为隐性胎盘剥离，2例为前置胎盘。显性胎盘早剥中有4例合并子痫前期，1例为外伤；隐性胎盘早剥为不明原因；2例前置胎盘均有不同程度的孕期出血情况。胎盘早剥和前置胎盘均可干扰胎儿正常血供，影响其氧气及营养摄取，甚至导致胎儿死亡。临床上胎盘早剥具有发病急、进展快的特点，单纯B超诊断率只25%，因此更依赖于诱因、症状及体征相结合诊断，这就要求临床医生提高诊疗技术，早期识别胎盘相关风险。

3.5不明原因

不明原因的死胎是指经过充分的评估(孕期情况、胎盘病理、胎儿尸检、染色体检查、影响学检查等)仍不能明确原因，2011年死胎协作工作组[19]报道的不明原因死胎发生率为25%～60%，本研究中不明原因的死胎占20.2%，这与产前诊断以及胎盘胎膜检查技术的提高有关，但仍不能排除本院的低胎儿尸检率可能造成死胎原因判断错误。建议死胎患者常规完善胎盘病理检查、染色体检查、尸检，以补充或纠正死胎原因[20]。

3.6重视胎动监测

围产期的监测需要孕妇及医师共同完成，孕期自数胎动是最有效、简单的自我监测手段。当出现胎儿窘迫时，胎动异常往往是最早的表现，当缺氧继续加重并超过代偿极限时，可出现胎动减少直至胎动消失。研究中仅有4.7%患者死胎前感觉胎动频繁，34.4%患者并未觉察胎动异常，3.9%患者在自觉胎动消失1周才入院就诊，孕妇对胎动的关注度远远不够。一项评价胎动异常与妊娠结局的Meta分析指出早期识别胎动异常可显著减少死胎的发生[21]，充分肯定了监测胎动的价值。

死胎患者的原因复杂多样，可为单因素或多因素共同作用结果，尽力寻找死胎的原因是为了提出相应可行的预防办法。本研究发现死胎的最主要原因为妊娠合并症或并发症，这提示我们应该将妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病患者纳入重点监测对象，各医院可建立相应的妊娠期高血压及糖尿病门诊，做到广泛筛查、重点监测、及时处理。另外孕妇需要提高对胎动的关注度，早期识别胎儿异常情况，降低死胎的发生率。