磁共振T2WI联合DWI对宫颈癌宫旁浸润的诊断价值

王 涛，严雪娇，闵智乾

(1.陕西省人民医院放射科；2.磁共振室，陕西 西安 710068)

宫颈癌是女性生殖系统高发恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第2位[1]。宫旁浸润、盆腔淋巴结转移及淋巴血管间隙浸润是已知的宫颈癌根治术重要的预后影响因素[2]，获知肿瘤是否有宫旁浸润对临床医生制定手术方式及术后是否进行辅助治疗有重要意义。然而目前沿用的2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期标准主要依靠妇科检查和宫颈活检病理检查结果，由于受检查者的临床经验影响，宫旁浸润的诊断准确率较低。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因具有较高的软组织分辨率及多平面成像的特点，其在宫颈癌术前评估分期中的应用日益增多，也被FIGO推荐为术前评估首选影像检查方法，但以往采用的常规MRI序列诊断宫旁浸润的敏感性及特异性差异较大[3-4]。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能够活体观察水分子微观运动的成像方法，已被证明在肿瘤的诊断中有重要的应用价值，临床应用逐渐增多[4]。因此，本研究探讨磁共振T2加权(T2 weighted imaging，T2WI)联合DWI成像对宫颈癌宫旁浸润的诊断价值，为临床医生术前选择磁共振检查序列提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月至2017年12月在陕西省人民医院收治行根治性子宫切除的87例宫颈癌患者的术前磁共振影像及术后病理资料，所有患者术前均在3.0T磁共振行常规序列+增强扫描+DWI成像检查。本组病例患者年龄区间20～73岁，中位年龄53岁，宫颈鳞癌81例(93.10%)，腺癌6例(6.89%)。FIGO分期ⅠB1期49例，ⅠB2期8例，ⅡA期30例，所有患者术前未行任何抗肿瘤治疗及无MRI检查禁忌症。

1.2仪器和方法

采用Philips Ingenia 3.0T MR扫描仪，常规检查包括：盆腔T1WI轴位，T2WI轴位、矢状位及冠状位。扫描参数：FSE-T2WI：TR 4 730ms，TE 90m，层厚4mm，层间距1mm，FOV 26cm×32cm，矩阵320×320。增强及DWI扫描参数(b值为0，800)：TR 2750ms，TE 80ms，层厚4mm，层间距1mm，FOV 26cm×32cm，矩阵128×96。所有患者在术前2周内末次月经结束后进行检查。

1.3图像分析及标准

由2名高年资主治医师在影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems, PACS)共同对87例患者的术前MRI检查图像进行分析判断。2名医师存在争议的图像由更高年资的医师进行裁定。记录肿瘤在T2WI轴位上的最大直径，在后处理工作站上对磁共振表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图中肿瘤实性部分进行手工勾画测量ADC值，共测量3次取平均值。

1.4统计学方法

2结果

2.1宫旁浸润阴性与阳性组肿瘤直径、FIGO分期及病理分级资料比较

肿瘤直径(<4cm及≥4cm)、FIGO分期(ⅠB1、ⅠB2及ⅡA)及病理分级(低分化、中分化及高分化)在宫旁浸润阴性与阳性组之间的分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1宫旁浸润阴性与阳性组肿瘤直径、FIGO分期及病理分级资料比较[n(%)]

Table 1 Comparison of tumor size, FIGO stage and pathological grade in patients with parametrial invasion negative group and parametrial invasion positive group[n(%)]

2.2宫颈癌宫旁浸润的MRI表现及三种检查序列诊断宫颈癌宫旁浸润的能力

宫颈癌宫旁浸润MRI表现为肿瘤浸润范围超出宫颈，宫颈间质消失，肿瘤信号突破宫颈外浆膜层，形成宫旁软组织肿块。T2WI低信号的宫颈基质环不完整或者缺损，宫颈外缘不规则、毛糙，或者与周围组织分界不清。宫旁有软组织高信号影，增强扫描明显强化，DWI表现为高信号。在87例宫颈癌患者中，MRI常规序列扫描正确诊断宫旁浸润共69例，错误诊断18例；T2WI联合DWI成像正确诊断宫旁浸润共80例，错误诊断7例；MRI常规序列联合增强扫描正确诊断宫旁浸润共78例，错误诊断9例。三种检查序列在术前诊断宫旁浸润的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率及ROC曲线下面积(area under curve，AUC)见表2。三种检查序列诊断宫颈癌宫旁浸润的ROC曲线见图1。

表2 三种检查序列之间诊断宫颈癌宫旁浸润的能力[%(n/N)]

图1三种检查序列诊断宫颈癌宫旁浸润的ROC曲线

Fig.1 ROC curve of three examination sequences used for diagnosing parametrial invasion in cervical cancer

2.3宫旁浸润阴性与阳性组肿瘤平均ADC值比较及诊断宫旁浸润ADC值最佳阈值

宫旁浸润阴性组肿瘤平均ADC值为[0.883±0.165(0.743～0.813)]×103mm2/s，宫颈浸润阳性组肿瘤平均ADC值为[0.779±0.089(0.843～0.932)]×103mm2/s，两组ADC值差异比较有统计学意义(t=-3.066，P=0.003)。通过绘制ROC曲线显示ADC值为0.823×103mm2/s为最佳诊断阈值时，敏感性为95.83%，特异性为85.14%。

3讨论

3.1宫旁浸润对宫颈癌手术及预后的意义

宫旁浸润是影响宫颈癌患者预后的危险因素之一，是否有宫旁浸润与宫颈癌术后复发、术后生存期及远期死亡率密切相关[5]。为降低根治性治疗手术相关并发症，比如神经损伤、尿道损伤、膀胱功能障碍及尿瘘等，术前通过准确的诊断及评估可以对无宫旁浸润或宫旁浸润风险较低的患者在手术中适当缩小手术范围以降低手术并发症的发生率，以及对保留生育能力有强烈愿望的年轻女性仅行宫颈锥切术进行治疗。但因为解剖上宫旁周围组织成分较为复杂，除主韧带外，还包括血管、淋巴管、输尿管及神经丛等众多结构，而且宫颈壁与宫旁组织的交界面并不规则，因此造成术前通过临床查体、CT及超声等检查方法正确诊断宫旁浸润具有一定的难度。肿瘤直径、FIGO分期及病理分级已被证实为宫颈癌宫旁浸润的危险因素[5]，本组病例通过统计显示以上三者在宫旁浸润阴性及阳性组之间的分布有统计学差异，肿瘤直径≥4cm、更高的FIGO分期及分化低的病理分级更容易发生宫旁浸润，提示对具有以上特征的患者应进行更加详细、准确的术前检查以评估发生宫旁浸润的风险。

3.2 T2WI联合DWI成像术前诊断宫颈癌宫旁浸润的价值

以往的研究表明，磁共振常规序列，特别是单用T2WI诊断宫颈癌宫旁浸润的敏感性75%～80%，特异性为70%～85%[6]。本组病例磁共振常规序列扫描诊断宫颈癌宫旁浸润的敏感性为73.91%，特异性为81.25%，结果与以往的研究基本一致，提示常规序列术前诊断的精度有待提高。在实际影像诊断中，当肿瘤继发周围组织发生炎症时，肿瘤组织与宫旁组织在T2WI上均为稍高信号，因此难以区分，常需要结合增强扫描以增加宫旁浸润的检出率。尽管以往的研究已经证实磁共振增强扫描术前诊断宫颈癌宫旁浸润的准确性较单用常规序列扫描好，但以往的研究结果差异仍较大，且部分研究没有与T2WI联合DWI成像进行比较[6-8]。本研究结果显示T2WI联合DWI成像诊断宫颈癌宫旁浸润的能力优于MRI常规序列联合增强扫描，分析原因可能与本研究所采用的3.0T磁共振较以往研究中采用的1.5T磁共振解剖分辨率更高，T2WI及DWI上显示肿瘤与宫旁组织的关系更加准确有关。另一方面虽然增强扫描宫旁受侵组织强化明显有助于与正常组织区分，但增强扫描主要观察T1WI增强图像，而T1WI上肿瘤强化的边缘与周围宫旁组织强化区有时难以区分，因此反而影响增强扫描诊断宫旁浸润的敏感性。在磁共振DWI成像上，因高信号的肿瘤组织与低信号的正常组织有良好的对比，因此能更容易区分病变与正常组织。此外，DWI成像不需要静脉注射增强对比剂，对一些有增强对比剂使用禁忌症的患者可以安全的进行准确评估。应用ADC值鉴别肿瘤与正常组织以往已有较多研究及临床应用，尽管受磁共振不同场强及不同b值DWI成像的影响，肿瘤平均ADC值对术前预测宫颈癌发生宫旁浸润的风险结果不一致，但也有研究表明肿瘤实质平均ADC值对诊断宫旁浸润有一定的帮助[9-10]。本研究结果也显示宫旁浸润阴性与阳性组肿瘤ADC平均值有统计学差异，阳性肿瘤组ADC平均值低于阴性组。通过绘制ROC曲线显示ADC值0.823×103mm2/s为最佳诊断阈值时，敏感性为95.83%，特异性为85.14%，可为DWI图像诊断提供量化参考。

综上所述，T2WI联合DWI成像对宫颈癌宫旁浸润有重要的诊断价值，可应用于宫颈癌术前评估，对临床制定治疗方案提供重要帮助。