胸腔积液和血液γ—干扰素释放试验在结核性胸膜炎患者中的诊断价值

曾君 王光明 吴本清 王港 张润玲 汤冬娥 戴勇 朱鹏

[摘要]目的 探討胸腔积液和血液γ-干扰素释放试验（IGRA）在结核性胸膜炎患者中的诊断价值。方法 选取2016年1～12月深圳市人民医院临床症状有胸腔积液的患者151例，按临床诊断将其分为结核性胸膜炎组77例，非结核性胸膜炎组74例，分别收集患者的血液和胸腔积液样本开展IGRA，利用统计学软件分析试验对血液和胸腔积液样本的灵敏度、特异性、阴性预测值、阳性预测值以及结果的一致性。结果 胸腔积液IGRA灵敏度为97.4%，特异性为73.1%；血液灵敏度为83.1%，特异性为87.7%，胸腔积液灵敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特异性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）；胸腔积液阳性预测值为80.6%，阴性预测值为96.1%；血液阳性预测值为87.7%，阴性预测值为83.1%，胸腔积液的阳性预测值与血液的比较，差异无统计学意义（χ2=1.48，P>0.05），而胸腔积液的阴性预测值高于血液（χ2=4.98，P<0.05）；两种样本检测结果一致性一般（Kappa=0.57）。结论 胸腔积液和血液IGRA在结核性胸膜炎中均有一定诊断价值，胸腔积液IGRA对鉴别诊断结核性胸膜炎更有意义。

[关键词]结核性胸膜炎；γ-干扰素；胸腔积液； 统计学

[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）8（b）-0047-04

Diagnostic value of pleural effusion and blood γ -interferon release test in patients with tuberculous pleurisy

ZENG Jun1 WANG Guang-ming1 WU Ben-qing1 WANG Gang1 ZHANG Run-ling1 TANG Dong-e2 DAI Yong2 ZHU Peng3

1. Inical Laboratory， Guangming New District Central Hospital of Shenzhen Cityin Guangdong Province， Shenzhen 518107， China； 2. Clinical Medical Research Center， People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province， Shenzhen 518020，China； 3. Central Lab， Shenzhen Pingshan District People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of pleural effusion and blood γ-interferon release test（IGRA）in patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 151 patients with pleural effusion from January to December 2016 in Shenzhen People′s Hospital were selected and divided into tuberculous pleurisy group （77 cases） and non-tuberculous pleurisy group（74 cases） according to clinical diagnosis. Blood and pleural effusion samples of the patients were collected respectively to carry out IGRA. The sensitivity， specificity， negative predictive value， positive predictive value and consistency of the results of the tests on blood and pleural effusion samples were analyzed by using statistical software. Results The sensitivity of the pleural effusions IGRA was 97.4% and the specificity was 73.1%. The sensitivity of the blood was 83.1%，the specificity was 87.7%， and the sensitivity of the pleural effusion was higher than that of the blood （χ2=8.94， P<0.05）， but the specificity was less than the blood （χ2=4.74， P<0.05）. The positive predictive value of the pleural effusions IGRA was 80.6%， and the negative predictive value was 96.1%. Blood IGRA positive predictive value was 87.7%， negative predictive value was 83.1%， the pleural effusions positive predictive value compared to the blood， there was no statistically significant difference （χ2=1.48， P>0.05）， and the pleural effusions negative predictive value was higher than the blood （χ2=4.98， P<0.05）. The consistency of two samples was not good （Kappa=0.57）. Conlusion The pleural effusion and blood γ-interferon release test had a certain diagnostic value in tuberculous pleurisy. The pleural effusionγ-interferon release test was more meaningful for the differential diagnosis of tuberculous pleurisy.

[Key words] Tuberculous pleurisy； γ- Interferon； Pleural effusions； Statistics

结核性胸膜炎是机体感染结核分枝杆菌而引起的胸膜变态反应性炎症，胸腔积液是该病常见的并发症，目前结核性胸膜炎的诊断主要是分枝杆菌细菌学和胸膜组织的病理检查；胸腔积液的分枝杆菌细菌学检查阳性率极低，而胸膜组织病理检查受到患者依从性和取材准确性的影响，实际临床工作中存在诸多难题；因此，寻找快速诊断结核性胸膜炎的实验方法非常重要。近年来，体外γ-干扰素释放试验（IGRA）受到国内外临床工作者的高度重视，在国内外医院及实验室广泛开展，检测方法分为酶联免疫吸附实验或酶联免疫斑点实验[1]，本研究选取酶联免疫吸附法检测研究对象培养标本的干扰素浓度，运用统计学软件分析检测数据，综合评价IGRA临床效能，为该试验用于临床诊断结核性胸膜炎提供数据依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～12月深圳市人民医院临床症状有胸腔积液的患者151例，按临床诊断将其分为结核性胸膜炎组77例，非结核性胸膜炎组74例，结核性胸膜炎组中，男50例，女27例；年龄19～88岁，平均 （40.15±18.95）岁。非结核性胸膜炎组中，男46例，女28例；年龄17～92岁，平均 （60.36±19.10）岁。纳入标准：①有典型的结核临床症状，细菌学、病理学和影像学明确诊断且符合结核临床诊断标准者；②年龄17～92岁；③依从性良好并自愿签署知情同意书者，经医院医学伦理委员会核准。排除标准：①精神病患者；②家族性遗传病及血液系统疾病患者；③免疫缺陷病毒感染者；④大量免疫抑制剂用药史者；⑤妊娠女性；⑥经临床或细菌学、病理学和影像学检测排除结核病，无结核病史。

诊断标准：依据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》《临床诊疗指南结核病分册》[2]。

1.2 方法

采集研究对象肝素抗凝外周血3～5 ml和穿刺胸腔积液20～50 ml，胸腔积液经离心机（安徽中科中佳科学仪器有限公司）3000 r/min离心5 min后去上清，留3～5 ml沉淀混匀待开展实验。在2 h之内将血标本和胸腔积液轻柔混匀后分装到阴性对照管（N）、阳性对照管（P）、结核刺激管（T）三种培养管中，每管1 ml样本，并加入对应的刺激剂；其中阴性对照管刺激剂为磷酸盐缓冲液，阳性对照管刺激剂为植物血凝素，结核刺激剂管为早期分泌靶抗6（ESAT-6）和培养过滤蛋白10（CFP-10）混合物，轻柔混匀后放入37℃二氧化碳培养箱（新加坡艺思高科技有限公司）培养（22±2）h；培养后3000 r/min离心5 min；吸取离心后上清液，按试剂盒（武汉海吉力生物科技有限公司）说明书提供的实验步骤操作，用酶标仪读取450 nm波长的光密度（OD）值，然后代入标准曲线得到N、P和T 各管干扰素浓度值（IU/ml）。试验阳性判断标准：T值-N值≥0.35，且P值-N值≥0.5，且N值≤8；阴性判断标准：T值-N值≤0.35，且P值-N值≥0.5，且N值≤8；不确定结果判断标准：N值≥8或P值-N值<0.5。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行分析，其中不确定检测结果不纳入统计学分析，计数资料采用χ2检验。通过软件比较两种样本IGRA的灵敏度、特异性、阴阳性预测值之间的差异，以及利用一致性检验比较两种样本检测结果的一致性，综合评价IGRA在结核性胸膜炎中的诊断价值；其中灵敏度=试验阳性例数/（确诊阳性例数-不确定例数）×100%；特异性=试验阴性例数/（确诊阴性例数-不确定例数）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%；符合率=（胸腔积液與血液共同阳性数+胸腔积液与血液共同阴性数）/结果总数×100%；当Kappa≥0.75时，表示一致性较好；当0.4≤Kappa<0.75时一致性一般；当Kappa<0.4，表示一致性较差；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胸腔积液和血液IGRA临床诊断结果分析

胸腔积液IGRA的诊断灵敏度、特异度、准确性分别为γ-干扰素释放试验阳性93例，阴性51例，不确定结果7例；血液γ-干扰素释放试验阳性73例，阴性77例，不确定结果1例（表1）。

2.2 胸腔积液与血液IGRA灵敏度及特异性比较

胸腔积液IGRA灵敏度为97.4%，特异性为73.1%；血液IGRAγ灵敏度为83.1%，特异性为87.7%；胸腔积液灵敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特异性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）。

2.3胸腔积液与血液IGRA阴阳性预测值比较

胸腔积液IGRA验阳性预测值为80.6%，阴性预测值为96.1%；血液IGRA阳性预测值为87.7%，阴性预测值为83.1%；胸腔积液的阳性预测值与血液相比，差异无统计学意义（χ2=1.48，P>0.05），而胸腔积液的阴性预测值高于血液（χ2=4.98，P<0.05）。

2.4胸腔积液与血液IGRA一致性比较

胸腔积液与血液IGRA检测结果符合率为79.0%，两种样本检测结果一致性一般，一致性检验Kappa值为0.57（表2）。

3讨论

结核性胸膜炎是一种常见的结核分枝杆菌感染疾病，可在任何年龄段发病，胸腔积液是主要并发症之一，近年来结核病的发病率呈明显上升趋势，对该病的诊断主要依靠影像学、实验医学、病理学等，但实际临床工作中存在诸多难题。因此，寻找快速诊断结核性胸膜炎的方法显得至关重要。体外IGRA是近年来结核病诊断的重大技术突破，受到国内外临床工作者的高度重视[3-5]，大量的实验数据表明对结核诊断有较高的敏感性和特异性[6-8]，也有较多文献报道IGRA联合结核分枝杆菌核酸检测或腺苷脱氨酶检测结果能够有效提高诊断率[9-11]。IGRA原理是结核分枝杆菌感染者外周血或感染部位的体液中存在结核特异效应淋巴细胞，该细胞受到结核分枝杆菌特异抗原刺激后分泌γ-干扰素，实验室通过检测刺激培养后的外周血或体液IGRA来判断机体结核分枝杆菌感染情况[5]，本研究结核刺激特异抗原是结核分枝杆菌早期分泌靶抗6（ESAT-6）和培养过滤蛋白10（CFP-10），大量文献[12-13]报道这两种抗原能够有效避免卡介苗接种对实验结果的影响，提高结果的准确性。

本研究分析151例疑似结核性胸膜炎患者的胸腔积液和血液试验结果，其中胸腔积液试验灵敏度高于血液（χ2=8.94，P<0.05），但特异性小于血液（χ2=4.74，P<0.05）。分析刘慧梅等[5]研究结果，本研究胸腔积液及血液灵敏度都高于该研究；血液特异性也高于该研究，但胸腔积液特异性低于该研究，导致这一原因可能是试验的试剂厂家不同造成。本研究胸腔积液试验灵敏度明显高于血液，提示胸腔积液IGRA在结核性胸膜炎诊断中的价值更大，更利于临床医生对患者病情的判断。本研究胸腔积液的阳性预测值与血液相比，差异无统计学意义（χ2=1.48，P>0.05），而阴性预测值高于血液（χ2=4.98，P<0.05），提示胸腔积液γ-干扰素释放试验有利于临床医生对结核性胸膜炎的鉴别诊断。本研究的两种样本检测结果一致性一般，kappa值为0.57，而刘慧梅[5]等研究的Kappa值为0.167，本研究结果的一致性比该研究更好。

本研究胸腔积液IGRA有7例不确定结果，血液有1例不确定结果，造成不确定结果的原因是检测对象的阳性对照值减去阴性对照值低于参考下限。经分析，7例不确定结果胸腔积液中有脓性积液6例，癌性积液1例；血液不确定结果患者为重症肺炎。陈孝嫚[14]等报道服用大量激素类和免疫抑制剂药物可能造成血液样本γ-干扰素释放试验结果不确定，本研究血液不确定结果患者为重症肺炎，在其他医院治疗期间已经大量使用抗生素及激素类药物治疗。体外（IGRA）检测结果会产生一定比例的不确定结果，影响结核分枝杆菌感染者的发现与诊断[15]，本研究也受该试验不确定结果的影响。

综上所述，胸腔积液和血液IGRA在结核性胸膜炎中均有一定诊断价值，而胸腔积液IGRA对鉴别诊断结核性胸膜炎更有意义。

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（收稿日期：2018-04-10 本文编辑：白 婧）