调车作业事故分析及控制措施

长春轨道客车股份有限公司

刘月冬 郑继斌

调车事故的统计分析

事故发生在调车作业的各环节的分布情况，如图1：

图1 调车事故分布图

统计发现2008-2015年的6起调车事故发生在调车作业的3个关键环节（连挂、过道岔、停放防溜），其中4起发生在道岔环节，1起根源在连挂环节，1起发生在摘钩停放环节，从图1可以看出调车事故中道岔环节是事故发生的重灾区。

调车事故发生的时间特性

2.1 事故发生时间分布情况，如图2：

图2 事故分布情况（按月）

2.2 生产任务分布情况，如图3：

图3 调车作业任务分布情况（按月）

2.3 本地区室外平均温度分布，如表1：

表1：本地区平均温度分布（按月）

从图2可以看出调车事故出现在4、8、9、11月份，而图3显示8月份开始调车任务出现明显增长趋势（调车任务增长拐点），且8月份是本地区温度较高期，4月份是生产任务的拐点期，11月份从表1可以看出是秋冬转化季节（温度下降点），生产任务到达最紧张期。初步可以推断出调车作业在室外进行，易受环境的影响，温度较高或者较低都会影响调车作业事故的发生，生产任务的繁忙程度同样也影响调车作业事故的发生概率。因此我们在日常监管要根据调车生产任务和气候状况调整监督检查的频率。将生产繁忙期、温度极端期和生产任务和气候的变化的拐点期作为重点监管期，雨、雪、雾、大风等恶劣气候情况下应禁止或减少调车作业。同时根据以往经验可以发现调车事故多发生在交接班、吃饭、机车换班、夜班等时段，这些时间点也是调车作业的关键控制节点。

调车事故中人的因素分析

调车作业是伴随着机车、车辆的运动，是多工种、多环节的作业过程，随机性强，点多面广，多方参与，配合密切，环环相扣的作业，任何一个环节或者任何一名作业人员稍有不慎就会发生意外，造成人员伤亡、设备损坏、车辆伤害。公司近年发生的6起事故都是因为作业人员的违章行为引起，通过对事故的分析可以发现调车人员的违章行为主要表现在以下几个方面：

a.怕麻烦图省事，简化作业流程。

b.重复性作业，主观上“想当然”。

c.作业技能欠缺，知识掌握不足。

d.作业人数不够，关键岗位缺人。

4调车事故中技术设备的因素

近年来，公司通过不断加大安全措施费用的投入，持续改善铁路线路的安全设施和技术水平，为调车作业配备了必要的调车设备。但大部分道岔仍然是手动道岔，调车线路缺少必要的信号、连锁系统，道口安全防护设施不完善等问题还未能完全解决。陈旧落后的铁路线路设施和调车设备，为调车作业的安全带来了诸多隐患，严重制约调车作业的效率和安全。事故中因技术设备的落后，调车作业的关键环节完全靠人控制，为事故的发生提供了可能性，是事故发生的根本性原因。

调车作业管理状况评价

1 制度建设情况

公司建立健全了一系列调车作业安全管理制度，制定了标准化作业流程，基本实现了调车作业有章可循，有法可依的要求。但相较路局的安全管理制度，仍然存在不完善的情况，岗前点名预想制、交班总结制、军事化管理制度不完善。

调车作业标准化要求不细致，关键环节的控制措施不到位，执行情况不好。且各项制度繁多复杂，要求重复不一致，不便于员工理解执行。

2 安全培训和效果

公司现阶段的安全培训以满足和完成国家法律法规的要求和公司的安全培训管理制度为目的，并未进行在员工现有安全能力进行评价后，基于员工现阶段的水平，按照员工对安全知识的需求和安全能力的建设要求为目的做培训计划和执行安全培训工作，甚至部分安全培训课时都未达到国家法律法规的要求。基层单位的安全培训流于形式，培训内容空洞，不具备系统性和针对性，培训教学形式仍然相对单调、落后。

3 员工安全能力

为了对调车作业人员的安全能力做出合理评价，2015年下半年采用了现场询问调查和杜邦现场观察法（stop）等方式对相关人员进行调研，对作业人员的业务技术能力、安全操作技能、风险识别和控制能力、安全行为能力、应急救援能力、隐患排查能力进行了测评。由于调研是随机抽取，评价方式不系统，主观性较强，所以评价结果不太准确，但还是从一定程度反映出调车作业人员在安全能力上的差距。

图4 员工安全能力差距分析图

4 标准化执行情况

利用行为观察法对调车标准化作业行为进行现场确认，2015年下半年调车作业“员工不安全行为”统计表如表2：

表2：“员工不安全行为”统计表

公司虽然实施了标准化作业，但调车人员在实际操作中，并未完全按照标准化要求作业，依靠经验工作，简化标准化作业流程。主要不安全行为表现在：道口、道岔处缺少监护人员；超速行驶；调车长不按照标准化作业要求站位；不严格执行“呼唤应答”机制；调车前检查不仔细，作业配合不当，分工不明确，没有设置调车作业最低人数限制，连挂、解构时简化作业流程、超速行驶等。

调车作业控制措施及建议

通过对调车事故的统计分析和对我公司在调车作业管理方面的经验总结，提出以下几点控制调车作业安全的措施和建议：

1 完善调车作业管理制度，提高标准化作业水平

可参照路局调车作业相关技术标准和制度，根据自身实际情况，完善调车作业安全管理制度，对调车作业实施军事化管理，严格执行岗前点名预想制、交班总结等制度。全面推行调车作业标准化，分解调车作业步骤，细化调车作业标准内容，制定关键环节的控制措施，明确人员站位、责任分工、作业标准。将工作重点放在标准化执行上，强化对现场监控和考核制度，督促员工按照标准要求作业，并通过现场监控和数据分析，不断健全完善作业标准的内容，落实标准执行零偏差。

对调车管理和监控标准实行程序化管理，对管理行为严格约束，由抓职工作业行为向规范管理行为转变。吸取事故教训，总结管理经验，促进基础管理水平不断提升。推进安全自控型班组建设，发挥约束激励机制的作用，充分调动职工积极性，真正实现调车管理零漏洞。

2 落实调车作业盯控制度，做到现场“五个盯死”

为了提高调车作业标准化执行力，加强对调车作业现场的监控，可借鉴路局实施的“现场盯控”制度，调车盯控人员由调车作业专业管理人员负责，主要以车间领导、技术员、安全员等人组成。调车作业盯控采取信号楼盯控和现场调车作业盯控相结合的方式，以现场盯控为主，做到“五个盯死”：

（1）盯死关键时段。作业繁忙时段、交接班、吃饭、机车换班等前后一段时间，照明不足地点夜间调车作业的关键时段。

（2）盯死关键人员。每次调车作业，调车盯控人员要确定一名精神状态不佳或业务技能以及作业标准执行相对差的人员作为关键人，作业过程中要重点盯控。

（3）盯死关键环节。连挂、过道岔、停车防溜是调车作业的3个关键环节，作业中应到现场实施重点盯控。

（4）盯死关键内容。每天第一次调车作业，危险性较大的调车作业等。

（5）盯死关键地点。非集中连锁的道岔、无信号机的道岔、没有安全防护的道口、相关方施工的地点等作为关键地点。

调车作业完毕后，盯控人员在督促调车人员做好静态防溜的基础上，应在调度楼将盯控的起止时间、调车作业情况的问题填记在《领导干部检查监护记录》内并保留。并通过调车作业安全管理系统，对调车监控系统记录的数据进行合理地分析及了解把握调车作业安全、效率状况。

3 加强员工安全技能培训，建立高素养调车作业队伍

由于铁路线路通讯、信号、连锁、监控等设备设施的不完善，导致调车作业的安全风险完全由作业人员承担，所以任何一个环节和任何一个人员的操作失误或违章作业都可能造成调车事故，这就对调车作业人员提高了要求。一些性格上马虎大意、工作随意、做事不严谨者很容易出现误操作和违章作业现象，我们将其认定为潜在调车事故频发者。调车作业应限定从业人员条件，设置学历要求，通过性格测试，选择适合岗位的人员，组建一支素养高，业务能力强的调车作业队伍。并建立调车作业人员安全档案，对存在违章次数超标、触碰红线的员工建议脱岗学习或者调换岗位。

同时要进一步加强对调车人员的培训，安全培训应更具有针对性和有效性，对员工现有安全能力进行评价后，基于员工现阶段的水平，按照员工对安全知识的需求和安全能力的建设要求为目的，计划和执行安全培训工作。并进一步规范、完善调车作业培训内容，优化培训课程，转变教学方式，利用“行车作业仿真”系统平台，提高教学的直观性和生动性，进而提高培训质量。定期开展调车标准化演练，通过现场演练，加强作业人员对标准化作业要求的掌握，养成良好的作业习惯。安全管理人员在今后的日常检查中应对作业人员的安全知识的掌握情况进行抽查和考核，对安全培训的效果进行验证。

4 优化调车技术设备水平，改善调车作业本质安全度

调车作业的关键是人，但要从根本上杜绝调车事故必须依靠科技，从技术设备上进行保障。一是通过加大安全投入，进一步完善线路的安全设施，提高调车作业本质安全度，比如完善信号连锁系统，全线路实现电气集中控制等；二是建立调车作业安全管理系统，采用计算机代替人工分析，对调车监控系统记录的数据进行合理地分析及了解把握调车作业安全状况；三是加强“大数据”在调车作业领域的融合和应用，事故是多个因素综合的原因导致，只有在条件满足的情况下才能发生，而“大数据”时代的到来，让事故发生的条件可以进行量化，也就是事故的预测变成了可能。安全管理从粗略的定性管理向定量的精细管理是历史发展的必然趋势，调车事故是“大数据”在安全领域应用的前沿阵地。

总结

调车事故发生的主要原因是违章作业，提高调车作业管理的核心是落实标准化作业，提高标准化执行力。通过合理运用技术设备，完善调车作业制度，提高调车工作人员的安全技能，采用先进的调车设备和调车方法等，可有效减少和预防调车事故的发生。