医疗纠纷解决机制的完善建议

张倩

摘要：当前医疗纠纷解决背景下，任性的自行协商、备受质疑的行政调解、短期多变的第三方调解、立法滞后的医事仲裁以及繁琐低效的司法裁判，诸多的立法先天不足严重阻碍了医患关系的和谐发展。我们必须重新定位医疗纠纷，完善医疗卫生法律体系，实现医疗纠纷非诉讼机制与诉讼方式的相互补充和有效衔接。

关键词：医疗纠纷 卫生法律 纠纷解决方式

一、医疗纠纷的现状反思

首先，我国医疗纠纷的高发、难解现状并未得到有效缓解。医学并不能对所有疾病都实施有效的治疗手段并且治愈，生命在疾病面前是极其脆弱的。而医患双方在诊疗和关系修复过程中，以设防、阵营对立代替了理解和换位思考。医疗机构出于主、客观原因而盲目、过度地追逐利润最大化，为了避免医疗纠纷带来的经济和声誉困扰，医方回避或减少接诊易引起纠纷的患者和家属，加大非必要的诊疗时间和环节，采用大处方、大检查，使用保守性治疗方法、药物等防卫性医疗行为已成常态。公立医院杂乱式管理之下对医生的束缚和限制过多，无法实现真正的自由流动和多点执业，医院内部沟通失效迟滞。由于缺乏科学的晋升标准、评价指标和激励机制.医生的临床经验、医疗技术与技术职称、职业晋升没有关联度，现有的评价体系只能引导我们的医务人员精于科研而疏于业务。缺乏监督的劣质媒体通过夸大医患冲突，打造偏离事实的舆论场景，煽动大众在事实未清的情况下进行道德审判，民众在无意识的情况下陷入从众心理和错误信任，用不确定信息歪曲事实真相，破坏人际关系、社会底线和法律秩序。

其次，患方非正当维权行为损害医务人员的身心健康，医患冲突严重影响了医疗秩序和医学技术的进步。各地医疗暴力事件正逐年上升，一些医疗纠纷发生后，出现患方辱骂、殴打和威胁医务人员，在医疗机构设置灵堂、烧纸钱，逼迫医生、护士下跪或者抱尸示众，甚至雇佣执业医闹打砸医院。醫疗竞争均衡结构下，医疗机构间发生医疗纠纷情况的个体差异性小，而寡头式结构下医疗纠纷的发生和解决情况在各医院间明显不同，大医院具备较强的抗破坏能力和谈判资本，而小医院一旦出现医疗纠纷对其冲击无疑将如临大敌。

第三，医患双方对医疗纠纷处理方式在认知和选择方面有较大的差异。双方对目前医疗纠纷处理现状满意度不高，患方对医疗纠纷解决方式的总体评价略强于医方，医务人员对现行医疗纠纷解决效果及维护自身权益方面信心不足。从解决方式的选择上看，患方相对更愿意通过非诉讼方式解决纠纷，而医务人员更多的是倾向于通过诉讼方式解决医疗纠纷。同时，医方和社会对医疗责任保险的认知度不高、实际应用效果不理想。对医疗责任保险比较了解的医务人员不多，医务人员认为医疗责任险的保费过高或者参加时机尚不成熟。

第四，医疗纠纷解决的非诉讼化。我们通过诉讼方式处理的医疗纠纷占比不超过三成，大部分的医疗纠纷仍然滞留在医院，各地对医疗纠纷处理机制的实际运作能力、当地经济发展水平以及医患对比实力方面的差异，导致个案的具体赔偿结果有明显不同。为了平衡医患冲突和缓解司法重负，全国各地都在探索富有地方特色的医疗纠纷解决新方式，把医患冲突转移到社会进行解决。北京、天津、宁波、江苏、南京、海南、上海、深圳、广东等十几个省市都开展了医患纠纷第三方调解实践，并取得了显著成绩，医院赔偿数额降低的同时又提高了患者的满意度，社会反应良好。

二、医疗纠纷解决方式及立法分析

我国卫生立法严重滞后，虽然已经出台了处理医疗纠纷的相关法律规范，但我国医疗纠纷相关立法起步晚，立法层次低，行政管理色彩浓厚，法律冲突较多，未形成以患者利益为中心的体系框架。医疗纠纷法律适用混乱，尤其是医疗纠纷的赔偿标准不统一、鉴定体系混乱，加剧了医患矛盾。任性的自行协商模式下，医患双方达成真正协商共识难，合意结果并非双方真实、共同意思的反映，和解的随意性较大；受“合理怀疑”的行政调解模式下，调解范围不清晰，缺乏明确的法律依据和程序保障，立法和实践中矛盾较多，逐渐呈边缘化趋势；多样无序的第三方调解模式下。缺少可复制的典型经验。在医疗纠纷第三方调解机制如火如荼发展的过程中，我们应当清楚地看到，调解制度的实践效果与预期目标存在一定的差距，全国各地不同地区都存在一些问题，法律地位不明确，专业性保障不足，受案标准不统一等，引起第三方调解散在、短期和易变等发展瓶颈问题；对于立法滞后的医事仲裁，仍不是法定的医疗纠纷解决方式，理论界和实务界对医事仲裁的合法性、可行性以及模式选择上的分歧较大。司法裁判具有权威性、效力性及执行力，使其成为一种特殊的纠纷解决方式，但同时也存在耗费高、周期长、可预知性差、程序繁琐和资源有限等缺陷，尤其在面对医疗纠纷时公力救济的不适应和短板更加明显。因此.诉讼不是一个获得经济效益更佳的选择.甚至在个案的纠纷解决中出现零收益或负效益的局面。“医闹”正是患方将法律手段与非常规方式比较后做出的利己选择。

医疗纠纷的内涵和外延不清晰，导致医疗纠纷在解决过程中缺乏统一、科学的操作的标准。一项制度若无明确、严谨的概念界定，便不能科学、准确地实现立法目的和践行立法价值。我国的医疗纠纷表现出日益复杂化、激烈化，持续攀升的纠纷数量与大力推行的医疗卫生政策、日益完善的解纷体系间的矛盾，一方面说明现有的解决机制在面对医患问题时的失灵和乏力，另一方面也说明，医疗纠纷的内涵和外延不清晰会导致制度设计时无法对症下药，很多不属于医疗纠纷范畴的社会冲突被披上医疗纠纷的外衣，面对纷繁复杂的与医疗相关的民事纠纷，再多的纠纷解决方案也是叠床架屋，再优的解纷设计终将疗效欠佳。如果制度设计不能体现医疗专业特点，只能是浪费各种资源，又无法实现立法初衷。

医疗责任保险的立法和执行乏力，在纠纷处理中发挥第三方赔付和分担医疗风险社会化作用无法充分显现。由于采取以自愿为基础的商业责任保险，必然面临逆向选择的困扰。实际参保的医院较少。医疗责任保险的赔偿范围过窄，以构成医疗事故或医疗机构有过错为条件才予以赔偿，并且存在众多免赔事项也在免赔范围，包括一些容易引发医疗纠纷的事项。医责险的保险费用设定、赔付标准不尽合理，由于总保险费额度逐年上升，医院便不愿再续保。保险公司的专业化和中立性程度不高。市场运行中违约和不诚信问题严重，甚至严重影响医疗纠纷的处理进度和解决效果，导致调解失败或达成协议后被迫反悔。

三、医疗纠纷解决体系的完善

（一）医疗纠纷的界定

医疗纠纷解决机制立法时应当首先明确自己的适用范围。首先，医疗纠纷的主体具有特定性，应当是具有合法主体身份的医患双方，因此，不是一切医疗活动中发生的纠纷都属于医疗纠纷解决范畴；其次，争议内容具有复杂性。医患纠纷源于双方对医疗服务及其后果和原因认识不一致而发生的分歧，双方所争议事实是围绕医疗行为造成的损害后果、责任认定和赔偿内容等问题。再者，医疗纠纷是因为诊疗行为所引起的医源性纠纷，包括医疗技术原因、医疗伦理损害以及医疗产品缺陷等，对于非医源性纠纷不属于其调整范围；最后，医疗纠纷的性质属于平等主体之间的民事法律关系，主要解决民事责任和民事赔偿问题。医闹在现有医患冲突中占有较大比例，但医闹行为的性质已经超越民事争议，应属于《违法犯罪行为。综上，医疗纠纷是指具有合法主体身份的医患双方，因为对医疗行为及其后果和原因认识不一致而产生的关于损害赔偿和责任认定的民事纠纷。

（二）完善医疗卫生法律体系

以私法自治、医患共赢为基点建立医疗卫生法律体系，包括患者安全立法、医疗纠纷预防立法、医方职业安全立法以及医疗纠纷解决体系。首先，我们应制定有关保护患者权益的法律，将患者安全置于新医改政策顶层设计的首位。从患者安全角度进行统一协调、整体配置，优化医疗服务流程，减少因过失原因引起的不当医疗行为，将医患有益能量转化为促进医疗安全的有利因素。加强第三方处理机构间的信息共享，政府、医疗机构及社会共同搭建医患认知和交流平台，击破专业壁垒，提高患者和社会对疾病和诊疗结果的科学认知水平。其次，对医疗纠纷相关信息进行分析和检讨，在反思和改进错误的过程中构建医疗卫生体系和预防机制。按照患者安全事件反馈机制实行责任追溯，搭建促成医疗行为的良性轨道和制度环境，从源头上预防纠纷发生。完善社会保障制度，建立强制性医疗责任保险、无过失补偿、医疗风险基金以及商业性医疗意外保险等配套制度。通过全社会力量分散医疗风险实现对患者的及时救济，让医生能够摆脱后顾之忧地治病救人，医院敢于提供真实、完整的医疗信息。第三，健全医疗纠纷解决机制，从国家层面制定医疗纠纷处理的基本法律，引导医疗纠纷案件有序分流，形成统一、科学的赔偿标准和医疗损害鉴定体制，设置专门的医疗损害第三方鉴定机构，实现专业、技术性和中立性、独立性的兼顾与融合。结束医疗纠纷非诉讼方式的民间无序状态，明确非诉讼解决方式的法律地位和具体程序规范，非诉讼方式应立足于解决过程的平和性，在理性对话模式下进行谈判与妥协，实现规范化的医疗纠纷协商路径，专业性和程序严密性的第三方调解路径，并在国家统一立法层面规定仲裁作为医疗纠纷的法定解决方式的地位和运作机制。最后，维护医疗机构和医务人员的合法权益，明确医疗机构和医疗秩序的公共属性，明确界定“医闹”的性质和范围，通过全社会的力量形成合力共同治理“医闹”行为。执法部门要切实维护医疗机构的正常诊疗秩序，及时处置医疗纠纷所引发的违法、犯罪行为，防止死亡表演、非法医闹等行为蔚然成风，彻底清除以闹获利行为。

（三）医疗纠纷非诉讼机制与诉讼的衔接

医疗纠纷非诉讼机制与诉讼方式相互补充、有效衔接，可以弥补各自缺陷，充分发挥各自优点，弥合医疗纠纷解决体系内湾的矛盾和斷层，当事人可以在协商、调处之间找寻最符合自身利益的结合点。建立多向、立体的联动机制，使各种纠纷解决资源在部门、方法以及路径选择上完成对接，提高调解人员的专业素养和业务能力，同时也缓解法院的审判压力。当事人达成的具有赔偿内容的协议，权利人可以向法院申请支付令，使患方以简便、快捷地方式实现协议内容，加速医疗损害赔偿金的流转，保障社会经济秩序安全，为了兼顾另一方当事人的合法权益，医方有权向法院提出书面异议。纠纷双方在非诉讼处理方式下达成协议的，当事人可以申请人民法院进行司法确认，人民法院基于被动裁判的司法本位不得干预、代替非诉讼处理方式，既要方便当事人利用该程序，又要防止司法确认过程中的不合法、非公正性等问题。第三方纠纷解决主体对于调处不成的医疗纠纷案件，应及时引导当事人通过其他合法途径解决。