某院ICU患者质子泵抑制剂使用的合理性分析

李 蒙，苏 曦，单媛媛

(1.西安交通大学第一附属医院内分泌科，西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院外科，西安 710061；3.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 710061)

国内外对危重患者应采取措施预防应激性溃疡己达成共识[1-4]。但目前临床上PPIs过度使用现象凸显，美国药剂师协会(ASHP)发表的《非重症监护病房住院患者的应激性溃疡预防指南》[2-4]指出，71% 的内科患者存在无指征使用抑酸药。PPIs的过度使用不但造成医疗资源的浪费，还会引发骨质疏松、肺炎以及腹泻等不良反应，且PPIs类与很多药物存在相互作用，用药存在安全隐患[5-6]。本文对某三甲医院2016年7月～2017年6月ICU患者使用PPIs的病历进行数据统计分析，评价其用药的合理性，为临床PPIs的合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用西安交通大学第一附属医院信息管理系统(HIS)，检索该院2016年7月～2017年6月重症科室中使用过质子泵抑制剂患者的病历，共计7 336例。排除入住ICU≤2 d患者病历及归档不完整的病历，最终调查病历1 293例。根据病历资料统计相关数据信息，并根据各项评价指标判断PPIs使用的合理性。

1.2调查方法 按照自行设计的《ICU患者质子泵抑制剂使用情况调查表》，对信息进行分类统计，主要包括：①患者基本信息：患者住院号、性别、年龄、科室、住院时间、既往病史和入院诊断等。②患者用药情况：PPIs的品种、给药途径、用法用量和用药时间等。③用药目的：治疗用药或预防用药；如果是预防用药，指征包括呼吸衰竭、休克、凝血机制障碍、肝移植或肝功能减退、大手术、心肌梗死和多发伤等。

1.3评价依据 本次调查的评估项目主要包括：用药指征、药品用法、药品用量、药品适应证和疗程是否合理，重点评价用药指征是否合理。

治疗用药的指征包括：消化性溃疡、胃食管反流性疾病、消化道出血及应激性溃疡的预防用药等[7-9]。治疗用药的适应证参照临床诊断，应激性溃疡的预防需要根据患者情况，按照表1进行判定：患者有1项高危因素或2项以上的低危因素均可考虑给予PPIs进行应激性溃疡的预防。药品的用法用量及禁忌评价参照使用药品说明书。

疗程：消化性溃疡、胃食管反流性疾病、消化道出血及应激性溃疡以临床痊愈为疗程。预防用药的疗程尚未有明确的规定。我国《应激性溃疡防治建议》未明确预防应激性溃疡(Stress Ulcer)停药指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征[1-2，4]。此次调查以存在高危因素患者的高危因素好转为疗程指征，低危因素的患者以说明书推荐的疗程为准。应激性溃疡发生的危险因素见表1。

表1应激性溃疡发生的危险因素

Tab.1 Risk factors for the occurrence of stress ulcers

主要高危因素(符合1项)次要高危因素(符合2项及以上)(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)(2)凝血机制障碍:INR>1.5或血小板<50×109·L-1或APTT>正常值2倍 (3)休克或持续低血压>30 min(收缩压<90 mmHg或较基础压降低>40 mmHg)(1)ICU住院时间>1周(2)粪便隐血持续时间>3 d(3)大剂量使用皮质类固醇(剂量>250 mg·d-1氢化可的松当量)(4)长期伴随使用非甾体类抗炎药(超过1个月)(5)1年内有消化道溃疡或上消化道出血病史(6)严重黄疸(7)脓毒症(8)脏器移植后(9)各种困难、复杂的手术(10)严重颅脑、颈脊髓外伤,Clasgrow Coma Score 评分 ≤ 10 分(或不能执行简单的命令)(11)严重烧伤(烧伤面积>30%)(12)严重创伤、多发伤(创伤指数trauma index,TI≥17)(13)脑血管意外

2 结果与分析

2.1患者一般资料 1 293例患者中，男性占64.04%(828/1 293)，女性占35.96%(465/1 293)。年龄最小者5岁，最大者96岁，平均年龄60.39±16.39岁，男性患者的平均年龄为59.97±16.24岁，女性患者的平均年龄为61.13±16.64岁。年龄≥65岁患者558例，占总人数的43.00%。住院时间最短为3 d，最长为205 d，平均住院时间为20±15.92 d。抽样患者中手术患者586例，且666例住院期间给予禁食。见表2。

表2抽样样本数的人口资料

Tab.2 Population data of samples

项目外科ICU/例(%)内科ICU/例(%)合计/例(%)性别 男359(27.76)469(36.27)828(64.03) 女208(16.09)257(19.88)465(35.96)年龄/岁56.35±15.3364.29±16.5160.39±16.39 <65402(31.09)337(26.03)739(57.15) ≥65167(12.92)391(30.24)558(43.16)手术患者434(33.57)152(11.76)586(45.32)禁食460(35.58)206(15.93)666(51.51)未禁食107(8.28) 670(51.82)927(71.69)平均住院时间/d28.01±18.2112.89±9.4520±15.92

2.2PPIs的使用情况分析 抽样的1 293份病历中，治疗用药70例(5.41%)，其余1 223(94.59%)例患者均为应激性溃疡的预防用药。在PPIs的选择中，使用最多的为兰索拉唑，占43.00%(556/1 293)，其次是奥美拉唑，占33.26% (430/1 293)，选用最少的PPIs为雷贝拉唑，仅有8例(0.62%)。患者PPIs的使用种类统计情况见表3。对所有使用PPIs的ICU患者用药时间进行统计，总用药时间为10 456 d，平均用药时间为8.09±5.12 d，用药时间最短的为2 d，用药时间最长的为64 d。平均抑酸剂使用时间是8.09±5.12 d。在1 293例使用过质子泵抑制剂的ICU患者中，97.48%(1 260/1 293)的患者使用了静脉给药途径，而只有2.55%(33/1 293)的患者采用胃肠道给药途径。85.15%(1 101/1 293)的患者给药频次是每日2次，其余患者每日1次。

2.3PPIs的用药原因分析 抽样患者中治疗用药70例(5.41%)，其余1 223(94.59%)例患者为应激性溃疡的预防用药。治疗性用药的70人中诊断胃肠道疾病的患者69人，呕血黑便患者62人。预防用药中具有应激性溃疡高危因素的患者使用呼吸机通气超过48 h的患者共432人次，休克的患者50人次，凝血功能障碍的患者97人次，合计高危患者440人；合计2个以上低危患者429人，1个低危因素的患者227人，无危险因素的患者105人。见表4。

2.4PPIs的不合理使用情况

2.4.1适应证分析 依据应激性溃疡的专家共识，无危险因素或仅1个低危因素的患者不具备PPIs的使用适应证[1-4]，本研究中无危险因素而使用PPIs者105人，227名患者仅有1个低危因素而进行应激性溃疡的预防(stress ulcer prophylaxis,SUP)治疗，无适应证者共计332人(25.68%)。

表3抽样患者使用PPIs的相关资料

Tab.3 Related information on the use of PPI in patients

项目分类外科ICU/例(%)内科ICU/例(%)合计/例(%)用药目的治疗用药28(21.66)42(3.25)70(5.41)SUP预防用药539(41.69)684(52.90)1 223(94.59)使用品种兰索拉唑269(20.80)287(22.20)556(43.00)奥美拉唑171(13.23)275(21.27)430(33.25)泮托拉唑48(3.71)130(10.05)178(13.77)埃索美拉唑95(7.35)26(2.01)121(9.36)雷贝拉唑1(0.08)7(0.62)8(0.62)给药频次bid490(37.90)611(47.25)1 101(85.15)tid01(0.08)1(0.08)qd44(3.40)147(11.37)191(14.77)给药途径静脉547(42.30)715(55.30)1 260(97.48)口服22(1.70)11(0.87)33(2.55)平均使用抑酸剂时间/d7.41±5.588.75±4.688.09±5.12

表4应激性溃疡预防用药的危险因素分类

Tab.4 Classification of risk factors for PPIs preconditioning in patients

危险因素分类外科ICU/例(%)内科ICU/例(%)合计/例(%)呼吸机158(12.92)274(22.40)432(35.32)休克26(2.13)24(1.96)50(4.09)凝血功能障碍42(3.43)55(4.50)97(7.93)GCS≥1068(5.56)59(4.82)127(10.38)多发伤13(1.06)15(1.23)28(2.29)肝功能损伤26(2.13)51(4.17)77(6.30)肾功能损伤38(3.12)45(3.68)83(6.79)肠梗阻11(0.90)8(0.65)19(1.55)大手术246(20.11)14(1.14)260(21.26)大剂量糖皮质激素56(4.58)72(5.89)128(10.47)心梗6(0.49)112(9.98)118(9.65)脓毒血症30(2.45)26(2.13)56(4.58)多脏器衰竭14(1.14)27(2.21)41(3.35)抗凝药物131(10.71)368(30.01)499(40.80)阿司匹林57(4.66)212(17.33)269(22.00)

2.4.2用药剂量及频次 参照PPIs具体药物相关说明书，对患者使用PPIs的剂量及频次统计，结果显示，给药剂量或频次存在不合理的患者共有4名，其中埃索美拉唑(耐信)1例，40 mg(tid+bid),推荐剂量40 mg(bid)，兰索拉唑(可意林)3例次，30 mg(bid),推荐剂量30 mg(qd)。

2.4.3使用PPIs时间及疗程 对所有使用PPIs的ICU患者用药时间进行统计，总用药时间为10 456 d，平均用药时间为8.09±5.12 d，用药时间最短的为2 d，用药时间最长的为64 d。参照PPIs具体药物相关说明书信息，对患者使用PPIs的疗程分析，结果显示，给药疗程存在不合理的有雷贝拉唑、埃索美拉唑和兰索拉唑，分别为3(1.30)，40(17.39)和187(81.31)例(%)，共230例。

2.4.4用药禁忌证 参照PPIs具体药物相关说明书，存在禁忌证但仍使用PPIs的中心ICU患者4名(奥美拉唑，口服，20 mg，bid/qd)。

3 讨论

在统计使用PPIs的ICU患者中，94.59%的患者是预防用药。随着现代护理水平的提高以及肠内营养的推广，应激性溃疡的发生率显著下降，有明显出血的仅占5%～10%,大出血发生率占2%～5%。应激性溃疡出血一般发生在应激后3～5 d，创伤或大手术一般发生在应激后7～10 d，严重中风和心梗多发生在应激的数小时至2周内[10-16]。因此，大范围、长疗程的预防应激性溃疡并不是ICU所必须的。

在所有患者的PPIs用药中，使用频率最高的为兰索拉唑，其次为奥美拉唑。奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑属于第一代PPIs类药物，起效较慢，经过肝药酶代谢，患者个体差异较大，有明显的药物相互作用，且会出现夜间酸突破现象[17-18]；雷贝拉唑和埃索美拉唑是第二代PPIs，起效快，肝药酶对其代谢影响小，药物相互作用较小[19]。所以，广泛使用兰索拉唑并不合理。

PPIs类药物在临床使用中口服和静脉给药剂量几乎相同[17]。同种药品，相同的剂量，口服给药由于生物利用度的原因，血中药物浓度低于静脉给药时的浓度。此外，口服药物有吸收过程，起效较静脉给药稍慢，因此对于一些需要快速、高效抑酸治疗的急症，如上消化道出血、反流性食管炎以及禁食的患者来说，可考虑静脉给药。而对一些慢性消化系统疾病和大部分应激性溃疡的预防用药来说，可考虑口服给予PPI类药物。抽样患者中治疗用药及禁食患者共计40%左右，但85%以上的患者给予静脉用药，因此静脉使用PPIs的比例过大，这对于SUP来说并不能起到更好的疗效，反而增加了患者的经济负担，也增加了治疗的风险。因此，建议能口服给药的尽量口服给药。

PPIs的过度使用会造成一系列安全问题，既有药物本身的不良反应，也有对酸的长期过度抑制出现的钙、维生素吸收减少，导致骨折、贫血等疾病的增加，甚至有报道增加了感染率[9，19-20]。

4 小结

通过本次统计调查，建议临床医师应严格掌握预防应激性溃疡的用药指征，并密切监视其可能出现的不良反应。临床药师要及时将不合理的使用情况及危害反馈至临床科室，协助临床医师评估患者应激性溃疡发生的高危因素。医院也应该建立PPIs使用标准规范，在实践中探索和积累更多的循证医学证据，避免PPIs的不合理使用现象发生。