胆囊腺肌增生症459例报告*

何 潇 徐 智 崔 龙 王 港

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

胆囊腺肌增生症(adenomyomatosis of gallbladder，ADM)是胆囊的一种非炎症性、非肿瘤性增生性疾病[1]，病因及发病机制目前尚不明确。ADM无特异性临床表现及实验室检查，术前诊断率不高。20世纪80年代以来ADM陆续被报道有恶变倾向，但ADM与胆囊癌的相关性仍存在争议[2]，目前，对于ADM的治疗和干预尚未达成统一意见。关于ADM的个案报道居多，大规模的临床病例分析较少。本研究对我院2000年1月1日～2015年12月31日459例病理证实为ADM的临床资料进行回顾性研究，旨在为临床诊断和治疗ADM提供指导。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年1月1日～2015年12月31日共行14 299例胆囊切除术，其中459例经病理证实为ADM，ADM病例数大致呈逐年上升趋势(图1)。男211例，女248例，男∶女为1∶1.18。年龄16～97岁，(52.5±14.1)岁，高发年龄为40～69岁，以50～59岁为著(图2)。有症状357例(77.8%)，主要表现为右上腹部疼痛不适，伴或不伴后背放射痛，伴恶心、呕吐、消化不良等。有体征82例(17.9%)，主要表现为右上腹部及剑突下压痛、Murphy征阳性、黄疸等。

1.2 方法

应用电子病案系统回顾性采集病理诊断为ADM患者的病案资料，包括患者性别、年龄、症状、体征，影像学检查(超声、增强CT、MRCP或增强MRI)，手术方式，是否合并胆囊炎、胆囊结石、胆固醇沉积症(含胆固醇性息肉)、胆囊腺瘤、胆囊癌，以及形态学分型。

图1 459例ADM的年份分布情况

图2 459例ADM的年龄分布情况

2 结果

2.1 影像学检查及诊断

392例行超声检查，ADM在超声上表现为胆囊壁增厚，胆囊壁内无回声小囊状结构，即R-A窦，当R-A窦内合并结石或结晶时表现为点状强回声后方伴彗星尾征，诊断率为24.5%(96/392)。135例行增强CT检查，ADM在CT上表现为胆囊壁增厚，增厚的胆囊壁内见小囊状低密度无强化区，即R-A窦，诊断率为40.7%(55/135)。273例行MRCP或增强MRI检查，ADM在T2加权相上表现为增厚的胆囊壁及胆囊壁内小囊状高信号，即所谓的“珍珠项链征”，诊断率为39.6%(108/273)。超声联合增强CT检查101例，诊断率为57.4%(58/101)。超声联合MRCP/增强MRI检查246例，诊断率为44.7%(110/246)。超声联合增强CT、MRCP或增强MRI 70例，诊断率为62.9%(44/70)。

2.2 病理及分型

419例(91.3%)行腹腔镜胆囊切除术，40例(8.7%)行腹腔镜中转开腹或开腹胆囊切除术。427例(93.0%)合并胆囊炎，284例(61.9%)合并胆囊结石，54例(11.8%)合并胆固醇沉积症(含胆固醇性息肉)，12例(2.6%)合并胆囊腺瘤，2例(0.4%)合并胆囊癌，但无法确认是否来源于胆囊腺肌增生上皮区域，7例(1.5%)合并胆囊上皮异型增生或非典型增生(其中4例发生在胆囊腺肌增生上皮区域)。病理或影像学确认分型268例，其中局限型226例(常位于胆囊底部，表现为隆起型病变)，节段型22例(常见于胆囊体部，形成一个环形狭窄环，形状像一个沙漏)，弥漫型20例(胆囊壁整体弥漫性增厚)。

3 讨论

虽然ADM患病率并不高，随着超声的普及，逐渐成为一种比较常见的胆囊疾病。ADM在切除的胆囊标本中发现率为2%～8.7%[3]，本组发现率为3.2%(459/14 299)。男女比例各不相同[4～6]，大多数女性比例高，本组男∶女为1∶1.18。ADM常见于50～59岁的人群[7]，本组ADM以40～69岁最为多见，其中以50～59岁为著，平均年龄52.5岁。

ADM病因及发病机制目前还不明确，有一部分学者认为胆囊结石及胆囊慢性炎症的长期刺激是导致ADM的重要因素[8，9]，ADM中 25%～95%[10～12]合并胆囊结石，33%～100%[7,13,14]合并胆囊炎。本组ADM合并胆囊结石占61.9%(284/459)，合并胆囊炎占93.0%(427/459)。ADM缺乏特异性的临床表现和体征，当合并胆囊炎、胆囊结石时常表现为胆囊炎、胆囊结石的临床症状，本组77.8%(357/459)的ADM有症状，17.9%(82/459)有体征，常因胆囊结石、胆囊炎等原因行胆囊切除术后意外发现ADM。

Jurtas等[15]将ADM分为3型：局限型、节段型及弥漫型，各分型比例各报道不同。高鹏骥等[7]报道205例ADM局限型为80%，节段型为12.2%，弥漫型为7.8%。本组经病理或影像学诊断分型ADM 268例，其中局限型226例，节段型22例，弥漫型20例，局限型最为多见，且常位于底部，节段型和弥漫型较为少见，但因部分病例未通过病理或影像学确认分型，尚无法确认各型的比例。

ADM的术前诊断多依赖于影像学检查，超声对于ADM诊断率为16.2%～66%[7，13，16]，本组超声对ADM诊断率仅为24.5%(96/392)，考虑与合并胆囊结石比例不同以及样本量的大小有关。CT对于ADM的诊断率为26.5%～75%[3，7，12]，本组增强CT对于ADM诊断率为40.7%(55/135)。Yoshimitsu等[16]报道增强MRI的诊断准确率高达93%，但当R-A窦直径<3.0 mm时，或者窦内充满浓缩的胆汁或小结石时，MRI对于ADM的灵敏度仅为62%[17]。高鹏骥等[7]报道MRI诊断准确率仅为43.8%，本组MRCP或增强MRI诊断ADM的诊断率为也仅为39.6%(108/273)。本组超声、增强CT以及MRCP/增强MRI对于ADM诊断率均低于文献报道，考虑与合并胆囊炎及胆囊结石的比例较高有关，常被漏诊或误诊为胆囊炎、胆囊结石。超声目前是诊断胆囊疾病最常用的方法，超声的诊断率较低，但超声联合增强CT时诊断率上升至57.4%(58/101)，超声联合MRCP/增强MRI时诊断率上升至44.7%(110/246)，三者联合时诊断率上升至62.9%(44/70)，提示我们需综合应用影像学检查来提高ADM的诊断率。CT的价格较昂贵且有创，不如超声及MRCP或增强MRI在临床上应用广泛，建议对超声疑诊ADM的患者，应用MRCP或增强MRI进行进一步协助诊断，必要时加用增强CT以提高ADM的术前诊断率。

ADM自20世纪80年代以来陆续被报道有恶变倾向，文献报道癌变率3%～10%[2]，Kim等[18]回顾分析113例ADM无一例癌变，关于ADM与胆囊癌的相关性仍存在争议。一部分学者主张ADM一经诊断应行手术切除，而另一部分学者建议合并结石或有症状的ADM行手术切除[19]，因为结石、慢性炎症可能导致上皮化生、异型性及胆囊癌。本研究7例腺体上皮存在非典型增生或异型增生，其中4例发生于R-A窦区域上皮，说明R-A窦区域腺体上皮可能发生癌变，另2例合并胆囊癌，但因癌细胞浸润无法评估是否来源于R-A窦区域上皮。Pellino等[20]推荐节段型、弥漫型ADM一经诊断行手术切除，而局限型ADM则与胆囊息肉样病变采用相同的处理方式，若无症状、直径<1.0 cm且无危险因素每3～6个月随访，否则行手术切除。鉴于ADM合并胆囊癌前病变或癌变的比例仅为2.0%，部分无症状且不合并胆囊癌危险因素的局限型ADM可考虑随访观察。腹腔镜胆囊切除手术微创且未明显增加术后并发症的发生率，已经成为胆囊良性疾病手术的金标准[21]，所以需手术的ADM患者首选腹腔镜胆囊切除术，可疑恶性的ADM患者根据具体情况选择手术方式。吴连宝等[22]提出ADM病变区域部分切除术，但此术式目前还需要更多大样本数据验证该方法的可行性。

ADM多发于中老年，常合并胆囊炎以及胆囊结石。此病术前影像学诊断率不高，超声联合增强CT或超声联合MRCP或增强MRI的诊断率较单独超声检查高，需综合运用影像学检查。目前,腹腔镜胆囊切除术仍然是ADM的主要治疗方式。虽然ADM的R-A窦区域上皮可能发生癌变，但ADM合并胆囊癌比例较低，部分无症状且不合并胆囊癌危险因素的局限型ADM患者可考虑随访观察。