B超引导下臂从神经阻滞在老年肩关节脱位手法复位中的应用体会

肖旭 李光才 陆英 陈骅骝

摘要 目的：分析探讨B超引导下臂丛神经阻滞在老年肩关节脱位手法复位中的麻醉效果。方法：将行臂丛阻滞的老年肩关节脱位手法复位患者40例平分两组，A组在肌间沟定位有异感下实施臂丛神经阻滞麻醉，B组在B超引导定位下实施臂丛神经阻滞麻醉。观察两组神经阻滞麻醉效果及局麻药用量。结果：B组麻醉起效时间优于A组，麻醉药用量B组明显少于A组，B组麻醉阻滞效果优于A组。结论：B超引导下臂丛神经阻滞在老年肩关节脱位手法复位中的麻醉阻滞效果好、局麻药用量少。

关键词 肩关节脱位；手法复位；臂丛神经阻滞；肌间沟定位；B超引导

近年来，随着生活水平的提高，高龄老人逐渐增多。临床上老年肩关节脱位手法复位的患者也越来越多，大部分患者手法复位时因肿胀、疼痛，不能耐受手术，需要实施临床麻醉。老年四肢骨折的麻醉处理以前多采用全身麻醉，全身麻醉由于老年患者器官功能减退，全身麻醉药代谢缓慢，麻醉后易发生苏醒延迟，拔管困难，现在由过去全身麻醉逐渐转变为周围神经阻滞，传统的盲探法周围神经阻滞效果，部分患者阻滞效果好，部分患者阻滞效果不完善。本文旨在探讨老年肩关节脱位手法复位的患者在B超引导定位下臂丛神经阻滞的麻醉效果，为老年肩关节脱位手法复位的患者提供一种对患者呼吸、手术安全的麻醉方法，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2017年12月收治行臂丛神经阻滞的老年肩关节脱位手法复位患者40例，随机分两组。A组20例，男10例，女10例；年龄55～ 75岁，平均（64.5±12）岁。B组20例，男9例，女11例；年龄56～ 78岁，平均（64.6±12.5）岁。40例患者ASA均Ⅰ～Ⅱ级，无严重呼吸、循环系统疾病及严重的肝肾疾病。排除其他外伤及不配合神经阻滞的患者。

麻醉方法：入室后常规开放静脉通路，鼻导管给氧，监测患者的血压、心率、氧饱和度。A组患者仰卧位，头偏向健侧，用软垫垫高健侧肩部。行肌间沟定位，在患者颈部找到肌间沟的位置，锁骨上缘2～3 cm，前、中斜角肌间隙为穿刺点，局部常规碘伏消毒，7号针头垂直进针后，略向对侧乳头缓慢刺入，以扇形位调整穿刺针的位置，有异感后固定穿刺针，回抽无空气、血液、脑脊液时注入0.75%盐酸罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氧化钠注射液10 mL，共30 mL。B组患者在B超定位下操作，患者仰卧位找到肌间沟位置，局部皮肤常规碘伏消毒，酒精消毒B超探头，将探头置于肌间沟的位置，通过在B超上显示的图像观察胸锁乳头肌、前中斜角肌及周围血管。在B超引导下用9号针从探头外侧约2 cm外斜行进针，直视下将穿刺针刺入臂丛神经附近，穿刺针固定后回抽无空气、血液、脑脊液时注入0.75%盐酸罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化钠注射液10 mL共30 mL中的20～25 mL。

观察指标：分别记录入室时、注入麻药时、麻醉后5 min、手术开始时、手术结束时的生命体征、局麻药的用量、麻醉阻滞起效时间和麻醉效果。麻醉效果评定分为优（手术时疼痛完全消失）、良（手术时有痛觉能忍受）、差（手术时严重疼痛），麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

统计学方法：采用SAS统计分析软件进行计算。计量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组入室时、注入麻药时的生命体征，差异无统计学意义（P>0.05）。两组神经阻滞后5 min、手术开始时、手术结束时的生命体征差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

麻醉阻滞效果：优良率B组高于A组（P<0.01），见表2。

麻醉起效时间：B组麻醉起效时间（10±4.0）min，A组麻醉起效时间（16±3.5）min，差异有统计学意义（P<0.05）。

麻醉药物用量：B组麻醉药物用量（20±5.6）mL，A组麻醉药物用量（25±6.5）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论

周围神经阻滞在局麻药阻滞到周围神经时效果确切，操作简单，对患者术中呼吸、循环的影响小，生理干扰小。临床上四肢的手术多采用周围神经阻滞，肌间沟臂丛神经阻滞，穿刺针在肌间沟探查神经时有触电感后注药，麻醉阻滞效果较完善。也有一部分患者穿刺针在肌间沟探查神经时有触电感后注药，由于固定穿刺针移位，注药后麻醉阻滞效果不完善，特别是肥胖、颈短的患者，肌间沟不明显，臂丛神经阻滞操作更不易找到异感，常常需要多次穿刺寻找异感，增加操作难度，增加患者痛苦。反复寻找异感的过程中，可能会出现血肿、局麻药中毒、气胸、呼吸困难、高位硬膜外阻滞等麻醉风险。

肩关节脱位手法复位时，由于肩关节脱位后肿胀、疼痛，多数患者不能耐受疼痛，要求实施臂丛神经阻滞麻醉。临床上传统的盲探法臂丛神经阻滞效果不确定。有研究表明^[1]，臂丛神经阻滞成功的关键是对臂丛神经的准确定位，传统盲探法手法臂丛神经阻滞时，不能准确阻滞肌皮神经、尺神经、桡神经、正中神经。

随着B超定位下周围神经阻滞技术在临床麻醉中的广泛应用，超声成像能够清楚显示臂丛神经和邻近的组织，穿刺针在超声引导下穿刺到臂丛神经周围，再注射局麻药，B超引导下局麻药几乎不会注射到血管内引起局麻药的毒性反应，进一步提高了麻醉的安全性和有效性。同时，B超监测下还可以动态观察麻醉药物在神经组织的分部和扩散情况，减少麻醉药剂量和不良反应^[2]。

参考文献

[1]陈振华，黄惠英，罗子贞.3种不同定位方法行臂丛神经阻滞的比较观察[J].右江医学，2014，42（3）：269-271.

[2]朱文英.B超引导下臂丛神经阻滞麻醉的效果分析[J]中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：70-71.

[3]朱莉莉，蒋秀红.超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的临床应用[J].实用臨床医药杂志，2010，14（5）：104-105.