脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术时机选择的临床研究

宁宇

（辽宁省丹东市第一医院神经外科，辽宁 丹东 118000）

脑动脉瘤破裂出血手术时机的选择和手术的疗效、安全、患者的预后密切相关。通常，H-H分级为Ⅰ级和Ⅱ级的患者应当在出血后三天内进行手术，避免导致患者脑血管并发症[1]。超过Ⅱ级患者按照传统的手术理念建议暂时延缓手术，待到患者出血稳定以后，三周后开始进行手术[2]。但是随着微创技术的发展和应用，许多研究人员认为应当对Ⅱ级以上患者进行早期或者超早期手术，建议手术时机不超过3 h。但是排除双侧瞳孔放大、呼吸不顺畅和濒临死亡的患者。本研究通过对本院脑动脉瘤破裂出血实行开颅脑动脉瘤夹闭术的患者进行回顾分析，探讨脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭术手术时机的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2016年12月辽宁省丹东市第一医院收治75例脑动脉瘤手术患者，其中男45例，女30例，年龄50～69岁，平均（53.5±3.5）岁。包括35例后交通动脉瘤、22例大脑中动脉分叉动脉瘤，18例前交通动脉瘤。随机分组，观察组45例，男23例，女22例，年龄50～69岁，平均（53.5±2.8）岁。包括20例后交通动脉瘤、12例大脑中动脉分叉动脉瘤，13例前交通动脉瘤；对照组30例，男22例，女8例，年龄50～69岁，平均年龄（53.5±2.6）岁。包括15例后交通动脉瘤、10例大脑中动脉分叉动脉瘤，5例前交通动脉瘤。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组：采用择期显微瘤颈夹闭手术。观察组患者采用早期显微瘤颈夹闭手术，手术开始时间和出血时间距离72 h内，其中24 h内40例，24～48 h30例，48～72 h5例。选择合适的部位，寻找颧弓的最高点，对患者进行麻醉，在眼睑距离3 cm的位置，把发际线切开，分离骨膜。然后进行打孔，打孔位置在颞上线和冠状缝的交叉位置。对蝶骨脊进行咬除，显露颅脑底部。对脑膜进行固定，十字形剪开脑池，把脑池内的积液进行排出，降低颅内压[3]。然后采用显微镜协助分离颞叶和额叶，寻找病灶，夹断瘤体的血液供应，选择合适的瘤夹进行夹闭，保证夹闭完全阻断血供。当松开夹子无血液流动则证明完全夹闭。最后，对动脉流动进行检查，对血块进行清除，放置引流管。术毕，缝合切口，常规止痛、消炎、止血，使用甘露醇辅助降低颅内压。密切观察患者的生命体征。

1.3 观察指标 观察术后疗效和GOS评分。GOS评分4～5分，良好，2～3分，较差，1分，死亡。比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示数据差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组治疗有效率为80.00%，对照组治疗有效率为50.00%，和对照组对比，观察组有效率明显更高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的疗效比较

2.2 两组患者手术指标和住院时间比较 两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用经过比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者的手术指标和住院时间比较

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组并发症发生率为2.22%，对照组并发症发生率为30.00%，观察组术后并发症率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的术后并发症比较

3 讨论

近年来，早期手术已经在多个神经外科手术中得以应用，并且研究证明早期手术有利于改善患者的预后[4-5]。但是依然对最佳手术时机的选择存在争议。脑动脉瘤因为脑部动脉血管壁退化、增生病变所致的颅内肿瘤，病情危急，发病急，进展快，预后差。动脉瘤常见致病原因包括用力过度和情绪过度激动，导致脑动脉长期受到血流的冲击，引起血管长久扩张，对血管薄弱位置造成冲击，并且向外膨胀，最终导致肿瘤形成。脑动脉瘤患者死亡率高，致残率高，给患者的生命和生存质量造成严重的影响。动脉瘤破裂出血位置因为凝血机制导致血块形成，对流血造成一定的抑制[6]。此时有助于对患者进行短暂的控制。然而，因为受到其他原因的干扰，容易导致患者再次出血。根据有关研究结果[7]，再次出血或者多次出血的患者疗效明显低于首次出血的患者，并且预后明显更不理想。

目前，显微技术在脑动脉瘤手术的应用中越来越广泛，并且技术越来越成熟。显微镜辅助开颅夹闭术能够让手术操作者更加清晰地观察颅内血管，有利于对脑部内的积血、血肿进行彻底的清楚[8]。显微镜下夹闭术并非完美，也容易对患者造成较大的创伤，导致患者手术出血量大，容易引发脑部血管痉挛。然而，许多研究人员依然对最佳手术时机的选择存在争议。传统理念认为脑动脉瘤破裂出血之后不应当立刻通过手术组织脑损伤进展和恶化，但是这对神经功能恢复会造成不良影响[9-10]。所以，现代研究者认为脑动脉瘤破裂出血应当及时得到有效的治疗，如果长时间不对脑内血肿进行清除，容易导致脑痉挛。所以，选择合适的治疗时机对患者的疗效和预后具有重要的意义。本研究对比早期手术和择期手术患者的疗效，结果显示和对照组对比，观察组有效率明显更高（P＜0.05）。两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用差异无统计学意义。观察组术后并发症率明显高于对照组（P＜0.05）。由此可见，采用早期显微手术夹闭术治疗脑动脉瘤破裂出血的患者有利于提高手术的疗效，并且有利于减少术后并发症，同时不会导致手术出血量的增加和手术时间延长，安全可靠。和有关研究结果相符合。合并脑部血管痉挛并非颅内动脉瘤急性期介入治疗的禁忌，因为经造影检查可发现，颅内动脉痉挛的严重部分在靠近心脏端，微导管介入治疗的难度明显加大。而当痉挛得到改善时，再进行介入治疗，更有利于手术操作，但是存在患者痉挛尚未缓解即死亡。所以，并不能够等到血管痉挛缓解方可对动脉瘤进行手术夹闭。

综上所述，脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术时机选择和患者的手术疗效、预后密切相关。早期开颅夹闭术对脑动脉瘤破裂出血患者的预后改善具有积极的作用，值得对早期手术时机进行进一步的研究。