超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤规范化操作探讨281例

412000北大医疗株洲恺德心血管病医院放射科

超选择性栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤以其创伤小，疗效好，保留子宫完整与功能，为广大子宫肌瘤患者所接受。选取2003年5月-2016年8月经子宫动脉超选择性插管栓塞治疗的子宫肌瘤患者281例，治疗成功率达100%，为超选择性栓塞子宫动脉介入治疗子宫肌瘤积累了较丰富的经验。

术前注重选择病例(把握适应证)

从如下方面把握适应证：①＜45岁、已生育、瘤体＜10 cm、月经量增多是最佳适应证；②瘤体＞10 cm，肌瘤位于浆膜下，临近绝经期，有生育要求的年轻患者或无症状的子宫肌瘤则需慎重；③排除子宫恶性肿瘤；④月经干净后10 d左右手术。

如下情况属于禁忌证，应予以排除：①妇科急慢性炎症未得到控制；②患有严重心、肝、肾重要脏器疾病；③凝血机制明显异常；④穿刺部位感染。

做好术前准备工作

术前3 d碘伏阴道擦洗，1～2次/d，禁性生活。

血常规、胸片、心电图、盆腔B超、肝功能等常规检查，刮宫涂片(细胞学检查)及盆腔MR检查。

碘过敏试验。

留置导尿管和双侧腹股沟备皮。

将可能出现的各种风险、不良反应告知患者及家属并签字。

脱水工序的配药系统（絮凝剂制备系统）常因为进口脉冲水表故障而导致系统停运，严重影响生产的正常运行。本文通过阐述进口脉冲水表的工作原理，通过技改创新，将国产水表与电磁流相结合，解决了进口远程脉冲水表的问题。

按规范化插管操作

子宫肌瘤多由一侧或双侧子宫动脉供血。经子宫动脉插管栓塞治疗子宫肌瘤一般需栓塞双侧子宫动脉，有时仅栓塞优势侧供血子宫动脉[1]。

选择拟穿刺侧股动脉：一般经对侧股动脉穿刺插管较易到达对侧子宫动脉，因此选择优势侧供血子宫动脉的对侧股动脉穿刺插管较易到达优势侧供血子宫动脉内。

根据B超和MR报告，大致判断优势侧子宫动脉供血，然后选择其对侧股动脉穿刺插管入路。否则常规取右侧穿刺股动脉入路[2]。

穿刺股动脉：按Seldingers法穿刺操作规范穿刺股动脉，上好动脉鞘，建立导管进出通道。

选择好导管导丝：一般使用4-5F RH管/Cobra管及超滑导丝各1根，特殊导管，如Yashiro管、单弯管、微导管等备用。

造影显示子宫肌瘤供血：先插管至腹主动脉下段，行盆腔血管造影，然后分别插管至双侧髂内动脉起始部(“冒烟”证实)，分别造影，显示双侧髂内动脉分支，其中子宫动脉为兴趣血管，并确定优势侧供血子宫动脉，见图1、图3。

造影显示、确定子宫动脉开口位置、方向：这是超选择子宫动脉插管成功的关键。如果显示不佳，则行左/右前斜位15°～35°+头侧倾斜15°的髂内动脉造影。

超选择性子宫动脉插管：成功插管是超选择性子宫动脉栓塞治疗的前提[3]。①将导管头置于髂内动脉起始部：插入导丝，当导丝进入子宫动脉，则顺其插入导管，导管插至子宫动脉中远段；②使用微导管超选，造影显示无卵巢、输卵管、阴道等重要脏器血管分支，则提示超选择子宫动脉插管成功，见图2。

同侧子宫动脉超选择插管：先使用Cobra导管-长襻技术，见图3或RH导管，将导管置于同侧髂内动脉起始部，然后按上述方法插入导丝和导管。

图1

图2

图3

图4

如果同侧子宫动脉超选择插管困难，可穿刺对侧股动脉建立新的导管入路。

超选择子宫动脉插管成功后，即行子宫动脉规范栓塞治疗，见图4。

术毕拔管拔鞘，加压止血包扎，担架车接送患者回病房。

按时写好手术记录和病志。

按规范化栓塞治疗

选择适当的栓塞剂：常见的栓塞剂有[4]：①聚乙烯醇(PVA)微粒(300～500 μm)；②500～700 μm海藻酸钠颗粒(KMG)；③平阳霉素(PYM)8 mg+碘化油10～20 mL+明胶海绵(条)；④真丝线段+明胶海绵(粒)；⑤白及混合颗粒。

选择栓塞剂需根据安全性、治疗目标、使用是否方便及费用等权衡。对未生育者不宜使用平阳霉素甚至PVA和KMG，因为过度的末梢血管栓塞可能会影响卵巢输卵管的功能，而且平阳霉素碘油乳剂作为一种化疗药作用于生殖器，对预期受孕的患者有疑虑；使用可吸收的明胶海绵或真丝线段较好。而对已生育的症状性子宫肌瘤则采用末梢血管栓塞剂，如碘化油、PVA微粒、KMG，以期瘤体明显缩小，减轻症状。真丝线段具有价格低廉、易于制备、栓塞效果确切等优点，是较好的栓塞剂。

掌握栓塞操作技术[5-6]：①根据造影血供和瘤体大小，估计栓塞剂的数量和规格；②由远而近逐级栓塞动脉分支及主干；③推注栓塞剂时，须在电视透视严密监视下进行，观察栓塞剂流向及分布，一旦发现反流即刻终止治疗，切忌栓塞剂进入非靶器官动脉；④宜分次、少量、缓慢推注栓塞剂，阶段性造影观察掌握栓塞程度。⑤最后以明胶海绵条栓塞靠近瘤体动脉主干。

一般需完全栓塞供应肌瘤的双侧子宫动脉，有时仅行优势供血侧子宫动脉栓塞。

术后处理和注意事项

术侧下肢伸直平卧12 h，卧床24 h；注意局部出血、血肿及足背动脉搏动等情况。

生命体征观察，心电监护12 h。

常规抗感染3～5 d，水化及对症治疗。

3个月内禁房事，有生育要求的1年内避孕。

术后定期随访，3、6、12个月分别复查，不适随诊。

注重防治手术并发症及不良反应

栓塞后综合征：包括下腹疼痛、低热、恶心、呕吐等。预防和治疗下腹部疼痛，应视为超选择子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的重要组成部分[7-8]。

一般采用麻醉剂+非甾体类解热镇痛相结合[9]。术后可使用布洛芬和曲马多、派替啶、吗啡等麻醉剂或使用自控镇痛泵止痛以及解痉剂，如山莨菪碱等。术中推注栓塞剂前经子宫动脉注入地塞米松(10 mg)。

感染：包括切口和子宫感染。术前术后常规消炎，术中和栓塞剂混合注入庆大霉素16万U。

其他，如便秘、腹胀等行对症治疗。