血清14-3-3η、DD、anti-CCP及CRP检测对鉴别诊断RA的临床意义

谭立明，王巧花，曾婷婷，隆婷婷，管晓琳，吴洋，田永建，余建林，陈娟娟，李华

（1.南昌大学第二附属医院 检验科，江西 南昌 330006；2.南昌大学公共卫生学院，江西 南昌 330000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是临床常见的自身免疫疾病，以慢性进行性关节病变为主，病程达5～10年者，致残率高达60%[1]。有学者报道多种自身抗体能从RA患者血清中检出，已被应用于临床诊断[2-3]。抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP）为诊断RA的高特异性指标，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）对RA病情的活动性有参考价值[4-5]。14-3-3η蛋白是广泛表达于真核生物的酸性可溶性二聚体蛋白，其与RA的研究逐渐增多，可作为RA早期标志物[6]。血液凝固/纤溶系统中，交联纤维蛋白可分解为D-二聚体（D-dimer,DD），RA患者DD的变化可能与关节炎症相关[7]。本研究旨在探究14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP对RA鉴别诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月-2017年6月于南昌大学第二附属医院门诊和住院的2个月内确诊的早期RA患者64例作为RA组。患者年龄21～83岁，入选标准均符合2010年美国风湿病协会（american rheumatism association, ARA）和欧洲抗风湿联盟（the european league against rheumatism, EULAR）类风湿性关节炎诊断标准[8]。选取同期本院收治的其他疾病患者155例作为其他风湿性疾病组。其中，系统性红斑狼疮患者61例，年龄25～81岁；强直性脊柱炎患者19例，年龄13～41岁；原发性干燥综合征患者36例，年龄25～70岁；混合性结缔组织病患者39例，年龄4～70岁。选取同期来本院行体检的健康群众40例作为对照组，年龄35～83岁。纳入标准：研究对象签署知情协议书，并且自愿参与；患者诊断明确，影像、临床学资料详实；对入选患者的资料再次评估，排除合并其他自身免疫性疾病；健康体检者各系统常规检查无异常。排除标准：合并严重心脑血管疾病、慢性肝脏疾病、肾脏疾病、肺部疾病、甲状腺疾病、糖尿病及血液病；妊娠或哺乳期妇女。所有患者均符合相关指南诊断标准，并经风湿免疫科医生确认。所有标本均在患者知情同意条件下获得，本研究经南昌大学第二附属医院伦理委员会批准许可。

1.2 方法

患者入院后空腹采静脉血3.0 ml，静置30 min后3 000 r/min离心15 min备用。血清14-3-3η蛋白、anti-CCP水平均采用ELISA法测定，人14-3-3η蛋白ELISA试剂盒购自美国Flarebio生物技术有限责任公司，anti-CCP试剂盒购自上海科新生物技术股份有限公司；DD采用胶乳免疫比浊法测定，DD检测试剂盒购自日本积水医疗科技（中国北京）有限公司；CRP采用美国贝克曼公司的IMMAGE 800型全自动特定蛋白分析系统及配套试剂，通过速率散射比浊法测定。操作均严格遵循各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准进行。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计学软件和MedCalc作图软件，计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验；正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验；偏态分布以中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，比较用非参数Kruskal-Wallis检验，两两比较用Nemenyi检验，绘制受试者特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

RA组平均年龄（52.00±15.50）岁，其他风湿性疾病组平均年龄（43.50±19.75）岁，对照组平均年龄（53.23±11.13）岁，3组比较，差异无统计学意义（F=1.020，P=0.512）。RA组男女性比例为19/45，其他风湿性疾病组为34/121，对照组为10/30，3组比较，差异无统计学意义（χ2=1.564，P=0.640）。

2.2 3组患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP水平比较

3组患者血清DD和CRP水平比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）,RA组高于其他两组。3组患者14-3-3η蛋白和anti-CCP水平比较，经非参数Kruskal-Wallis检验，差异有统计学意义（P＜0.05），RA组高于其他两组。见表1。

2.3 3组患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP阳性率比较

3组患者血清14-3-3η蛋 白、DD、anti-CCP及CRP阳性率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），RA组的血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP阳性率高于其他风湿性疾病组及对照组。见表2。

表1 血清14-3-3η蛋白、D二聚体、anti-CCP及CRP水平比较

表2 3组患者血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP阳性率比较 例（%）

2.4 各标志物的诊断效能

各标志物对RA诊断敏感性最高的是DD，anti-CCP对RA诊断的特异性、阳性预测值、约登指数及阳性似然比最大，表明anti-CCP及DD对RA诊断价值较大。见表3。

2.5 各标志物的ROC曲线分析

根据RA组的血清14-3-3η蛋白、DD、anti-CCP及CRP水平绘制ROC曲线，anti-CCP和14-3-3η蛋白对RA诊断价值较高。见表4和附图。

表3 各标志物的诊断性能评价

2.6 各指标两两联合试验诊断效率

将检测指标两两联合，进行串并联分析，计算联合后诊断RA的敏感度、特异性和约登指数。并联检测可显著提高诊断敏感性，其中DD和anti-CCP并联时最高，为97.68%；串联检测可显著增大诊断特异性，其中，DD和anti-CCP串联时最高，为99.42%，所以联合检测对RA诊断意义更大。见表5。

表4 各标志物的ROC曲线参数

附图 各标志物的ROC曲线

表5 各指标两两联合试验的诊断效率

3 讨论

RA为自身免疫性疾病，危重时可导致患者致残性关节炎和功能障碍，甚至可因多器官受累而死亡[9-10]。近年来，有报道指出RA患者血清和关节滑膜液中DD、14-3-3η蛋白含量较正常者显著上升[6，11]。

类风湿因子可随RA病情发展而升高，但与病情发展并不完全一致，CRP虽为病情活动指标，但属非特异性指标[12]。有研究报道RA患者血清中DD含量升高，可作为病情活动的敏感指标[13]。本研究发现RA患者DD含量高于其他风湿性疾病组和对照组，且其在RA组的阳性率也更高。DD对RA的敏感性为89.12%，特异性为87.56%，提示DD对RA的诊断具有较大价值。

Anti-CCP是含有瓜氨酸抗原表位的环状聚丝蛋白的多肽片段，主要为IgG型。SCHELLEKENS等[14]检测RA患者血清中anti-CCP，发现anti-CCP对RA特异性高达98%，结论与本研究结果（特异性95.3%）大致相同。

CRP对RA的敏感性为65.82%，较已有研究结果80.9%低，其原因可能与受试对象地域差异及炎症程度治疗干预和所用试剂有关，特异性仅为56.25%，单独检测CRP对RA诊断的价值不大。

14-3-3η蛋白可产生抗14-3-3η蛋白自身抗体，是对目前RA血清学诊断体系的有益补充[15]。联合本研究结果：14-3-3η蛋白与DD并联敏感性（96.02%），串联特异性（98.79%）均显著高于单独检测14-3-3η和DD的敏感性、特异性。14-3-3η、DD与anti-CCP串联诊断时，其特异性可达94.48%和99.42%。DD与anti-CCP并联检测时，特异性和敏感性最高，约登指数最大；14-3-3η蛋白与anti-CCP并联检测时，约登指数为0.78。14-3-3η与DD并联检测时，敏感性显著升高，为96.02%；串联检测时，特异性显著升高，为98.79%，均高于单独检测时的敏感性和特异性。14-3-3η蛋白联合DD检测对RA的早期诊断具有较大意义。

14-3-3η在RA组的血清水平和阳性率均高于其他风湿性疾病组和对照组。14-3-3η对RA诊断的特异性较DD和CRP高，稍低于anti-CCP，且其ROC曲线下面积最大。MAKSYMONWYCH[16]等研究认为14-3-3η蛋白能够提高RA诊断的敏感性，弥补当前用于RA诊断的血清学指标的不足，其结论与本研究一致，表明14-3-3η蛋白在提高RA诊断水平及预后上价值较高。

综上所述，14-3-3η蛋白及DD标志物可作为RA诊断的辅助指标，且其与anti-CCP和CRP联合检测的意义远大于单独检测的意义，对于及时控制患者病情、监控活动性和改善预后有重要意义。