芪香液鼻腔灌洗对湿热型慢性鼻-鼻窦炎术后疗效的观察

周振峰 熊静 田道法 吴婷

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病、多发病，病程长，容易迁延复发，以流脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉障碍等为主要特点[1]。随着功能性鼻内镜手术技巧的日益成熟和内镜技术的不断更新，鼻-鼻窦炎的有效率和复发率都得到明显改善，更多的医生认识到鼻窦术后综合治疗与手术同等重要，其中术腔冲洗由于操作简单方便、临床疗效较好日益受到重视。笔者根据临床经验总结研制出芪香液，应用于湿热型慢性鼻-鼻窦炎功能性鼻内镜术后的鼻腔冲洗中，临床疗效显著，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

2015年1月～2016年1月就诊于岳阳市中医医院耳鼻咽喉科门诊及病房并符合纳入标准的湿热型慢性鼻-鼻窦炎患者80例，随机分为两组。治疗组：40例，男性23例，女性17例，平均年龄（36.74±9.57）岁，病程（1.98±0.65）年。对照组：40例，男性 20例，女性 20例，平均年龄（37.11±9.21）岁，病程（2.02±0.35）年。两组在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 诊断标准

2.1 慢性鼻-鼻窦炎诊断标准

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的“慢性鼻-鼻窦炎的诊疗指南”确诊[2]。

2.2 慢鼻渊诊断标准

参照国家中医药管理局制定发布的《中医病证诊断疗效标准》中关于“慢鼻渊”的诊断标准确诊[3]。

2.3 中医辨证标准

参照王士贞主编的新世纪（第2版）全国高等中医院校教材中医耳鼻咽喉科学[4]、鼻渊的诊断依据、证候分类、疗效评定—中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[5]。

脾胃湿热：多见于急性鼻渊后期。鼻塞，流涕缠绵不愈，伴头昏，食欲不振，大便溏薄。鼻黏膜充血肿胀，鼻腔内有较多黄浊分泌物。舌苔黄腻，脉濡数。

胆腑郁热：多见于急性鼻渊，或慢性鼻渊急性发作。鼻塞、头痛较甚，涕多色黄而浊。身热，口渴，大便干燥。鼻黏膜充血明显，且肿胀，鼻腔内可见较多脓性分泌物。舌红，苔黄腻，脉弦数。

3 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄在18～60岁之间；②主要症状：流黏性、脓性涕，鼻塞；次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失，符合以上两种或两种以上症状，其中至少拥有一个主要症状；③符合慢性鼻-鼻窦炎Ⅱ型（伴鼻息肉）诊断标准（有内镜及CT检查结果支持）；④有3个月以上病程；⑤符合中医辨证为脾胃湿热证、胆腑郁热证，并自愿签署知情同意书。

排除标准：①年龄＜18岁或＞60岁者；②具有严重脏器功能损害或血液系统等疾病；③哺乳、妊娠及其他手术禁忌证者；④过敏体质、对本药过敏或对本药出现任何不良反应者；⑤不能按规定用药、按时复诊等研究者认为依从性较差，不能合作者；⑥正在参加其他药物试验者，或1个月内参加过其他药物临床试验的患者。

剔除标准：①未按要求进行治疗或研究过程病情加重，自行要求退出者；②发生严重药物不良反应，合并其他病症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者；③因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。

4 治疗方法

4.1 治疗组

予芪香液鼻腔灌洗，芪香液药物组成：黄芪15g、广藿香 15g、生地 12g、薏苡仁 15g、辛夷 10g、菊花10g，由我院制剂科制成溶液，每次冲洗按每50ml芪香液加入200ml 0.9%温氯化钠注射液使用。

4.2 对照组

予0.9%温氯化钠注射液250ml鼻腔灌洗。

4.3 手术方法

所有病人的手术均采用Messerklinger术式，由临床经验丰富、手术技术熟练的高年资医师施行手术，具体手术范围根据病人的病情而定。术后常规处理：血凝酶（1单位/次，1次/日）静脉推注，头孢呋辛（2.0g/次，2次/日）静脉滴注5天，术后 48小时内取出鼻腔鼻窦填塞材料，术后1月内每2周行鼻内镜检查、鼻腔清理1次，术后行鼻腔灌洗，分别在术后 5、9、12、20 周复查鼻腔情况。

4.4 冲洗方法

从术后第3天开始的一周内，由医生将吸引器头探入上颌窦和筛窦区术腔进行冲洗；术后第8天开始病人自行使用鼻腔冲洗器冲洗，头略前倾，将冲洗器橄榄头塞进前鼻孔，另一端置于清洗药瓶中，挤压负压球(每次挤压时力度需均匀)，每侧冲洗量约125ml，每次冲洗250ml。术后第3天起1周内每日冲洗1次，连用2周后再改为每周冲洗1次，直至满3个月。

5 疗效评定

5.1 疗效评定标准

参照“2012年昆明会议标准”[2]。病情完全控制：症状完全消退，VAS总评分为0分，手术后内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：症状明显改善但未完全消退，术后VAS总评分为3分或以上，手术后内镜检查表现为窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量黏性或黏脓性分泌物。病情未控制：症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异，手术后内镜检查表现为窦腔黏膜充血水肿、息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。随访期为术后3个月，病人治疗前后各进行一次主客观评估。

5.2 Lund-Kennedy评分[6]

在鼻内镜检查下对鼻腔内的病变：息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂等指征进行疗效评定，每侧0～10分，总分20分。评估过程中，若病人为单侧手术，则单侧得分即为最终得分；若为双侧手术，则两侧得分后取平均值；本研究入选病人均为双侧鼻腔手术，共计80侧。

5.3 SNOT-20量表[7]

记录该病对病人生活的影响，包括鼻部症状及全身不适，如：擤鼻涕、打喷嚏、流清鼻涕、咳嗽、鼻涕倒流、流脓鼻涕、耳闷胀、头晕、耳痛、头面部疼痛、学习及工作效率下降、注意力不集中、沮丧/焦躁、忧虑、感觉不安/难堪、难以入睡、容易苏醒、睡眠质量不好、醒后觉得累、疲倦等，共20项，根据症状轻重判断手术效果。0分：全部症状消失，鼻腔通气恢复，无明显不适，很满意；1分：5/6症状消退，基木满意；2分：4/6症状消退，感觉良好；3分：3/6症状消退，感觉时好时坏；4分：2/6症状消退，感觉无明显改善；5分：症状无改善，不满意。

5.4 平均术腔清洁时间

术后第 1、2、4、8、12 周鼻内镜检查记录鼻黏膜转归情况（黏膜渗血停止，伪膜基本消退，痂皮基本消失，术腔轮廓清楚为术腔清洁）[8]；统计术腔清洁的例数及所占比例，计算平均术腔清洁时间。

5.5 平均术腔上皮化时间

术后第 4、8、12、20、24 周鼻内镜检查记录术腔上皮化情况（术腔黏膜薄而光滑，与骨壁紧密相连，术腔各部清晰，窦口通畅为术腔上皮化）[8]。

5.6 复发判断标准

术后6月随访期间出现慢性鼻-鼻窦炎典型的临床症状、体征及影像学征像。

5.7 中医证候疗效标准

全身症状分级量化依据《中药新药临床研究指导原则》[9]进行症状积分统计，对鼻塞、流浊涕、头昏痛、嗅觉减退、倦怠乏力、胸脘痞闷、纳呆食少、口苦咽干、小便黄赤、大便溏薄等症状按无、轻、中、重度分别计0、1、2、3分。显效：中医临床症状明显改善，证候积分大于或等于70%；有效：中医临床症状好转，证候积分大于或等于30%；无效：中医临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分小于30%。计算公式：有效率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

6 统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件，先对各变量进行正态性检验，符合正态分布且方差齐，用t检验；不符合正态性分布，计量资料用方差分析或秩和检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 治疗前后治疗组和对照组Lund-Kennedy、SNOT-20评分结果比较（见表1、2）

表 1 Lund-Kennedy 评分比较（±s）

表 1 Lund-Kennedy 评分比较（±s）

注：经 t检验，术前、术后 1 月 t值分别为 1.03、0.95，△P＞0.05；术后 3 月、术后 6 月 t值分别为 3.43、2.75，▲P＜0.05。

组别 例数（n） 术前 术后1月治疗组 408.78±2.15△ 3.92±1.02△对照组 408.92±2.13△ 4.22±1.23△术后3月2.53±1.03▲3.18±1.31▲术后6月1.25±0.84▲2.12±0.92▲

结果显示：两组术前、术后1月相比较积分差异无统计学意义差异；术后3月、术后6月治疗组总分均低于对照组，两组经检验t值3.43、2.75，P＜0.05，具有差异性。

表 2 自觉症状（SNOT-20）评分比较（±s）

表 2 自觉症状（SNOT-20）评分比较（±s）

注：经t检验，两组术前、术后1月、术后3月、术后6月△P＞0.05，治疗前后相比P＜0.05。

组别 例数（n） 术前 术后1月治疗组 4018.67±2.01△ 15.82±1.42△对照组 4018.87±2.1316.18±1.43术后3月11.53±1.24△13.25±1.42术后6月8.53±1.24△9.74±1.28

结果显示：治疗组和对照组术前与术后1、3、6月相比P＜0.05，症状改善具有显著性差异，治疗组自觉症状改善更为明显，治疗组与对照组术前、术后1月、术后3月、术后6月组间相比无显著性差异。

2 术后两组平均术腔清洁时间、平均术腔上皮化时间比较（见表 3、4）

表3 两组术后术腔清洁时间的比较（例，%）

采用卡方检验分析：两周内治疗组和对照组差异有统计学意义但不显著（P＞0.05）,第4周治疗组与对照组差异均有显著统计学意义（P＜0.05），第8、12周两组之间差异无明显统计学意义（P＞0.05）。两组基本都在术后4周内完成术腔清洁，治疗组平均术腔清洁时间为（2.06±0.55）周、对照组为（2.45±0.63）周，两组平均术腔清洁时间经t检验，P＞0.05,差异无统计学意义。

表4 两组术腔上皮化情况的比较（例，%）

采用卡方检验分析：12周内治疗组和对照组差异有显著统计学意义（P＜0.05），20周两组之间疗效基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组基本都在术后12周内完成术腔上皮化，治疗组平均术腔上皮化时间为（8.71±2.35）周、对照组为（10.04±2.12）周，两组平均术腔上皮化时间经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 术后6月两组病人复发率对比

表5 两组治疗后6个月复发率比较

结果显示：治疗组与对照组术后复发率对比，治疗组复发率明显低于对照组。

4 治疗前后两组中医证候改善情况

表6 两组治疗前后中医证候积分比较（例）

结果显示：治疗组和对照组术前相比P＞0.05，证候积分对比无差异性，治疗组与对照组术后1月、术后3月、术后6月相比有显著性差异，术后6月t=3.94，P＜0.05差异性具有显著性。

表7 两组治疗前后中医证候疗效比较（例，%）

结果显示：治疗组与对照组经卡方经验，治疗组比对照组疗效更明显。

讨论

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，部分难治性、复发性鼻-鼻窦炎更属疑难病范畴。其主要表现为鼻塞、脓涕、头痛，常导致病人记忆力下降、注意力不集中、嗅觉下降、食欲减退等症状，由于鼻为上呼吸道入口，下连下呼吸道，迁延不愈容易诱发咳嗽、哮喘、气管、支气管或肺部炎性并发症，本病具有病程长、反复发作、不易根治等特点，单纯靠药物治疗不论中药还是西药，虽然可以获得一定的疗效，但往往病程缠绵难以根治。目前公认的外科治疗首选鼻内镜下鼻窦功能性手术[2]，但鼻窦炎的疗效预后是多因素相关的，完成鼻内镜手术只能认为是整个治疗过程的开始，术腔黏膜恢复转归的阶段易出现术腔黏膜水肿增生，分泌物及血痂潴留鼻腔，术腔囊泡、肉芽组织的增生，感染等因素均影响鼻窦黏膜的康复，导致术腔上皮化过程的延后，并可再次阻塞鼻窦或术腔，引流通道再次受阻，最终导致慢性炎症甚至鼻息肉的再发生。所以，手术治疗和术后处理是术后不可分隔的治疗手段[10]。术后常用各种冲洗液如生理盐水、林格液、甲硝唑、三联液等进行术腔灌洗[11，12]，以达到清除积血和血痂、减轻组织水肿、改善鼻黏膜纤毛运动功能的作用。选择中药制剂作为术腔冲洗液，对鼻腔黏膜纤毛摆动频率及纤毛传输速度有明显改善，能很好恢复鼻腔、鼻窦黏膜纤毛的功能[13，14]，既具有显著的药物治疗作用，又无刺激，无毒、副作用，近年来逐步得到开发使用。

笔者多年来一直致力于鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等疾病的研究，对鼻科疾病病因病机有独到的认识，结合我国南方地区气候潮湿，饮食辛辣，致使胃肠积热；外感湿邪，湿邪困脾，郁久化热，邪热上蒸鼻窍而致病，痰、热、湿、瘀互结是主要的病机。围手术期[15]由于鼻窦黏膜炎症持续存在，以及手术本身带来创伤，致使鼻腔处在“余毒未尽，气滞血瘀”[16]的状态，机体正虚邪阻，气滞血瘀，痰瘀互结，致使术腔炎症迁延、肉芽生长、创面不愈，影响手术预后。芪香液是针对鼻窦炎围手术期的经验方，具有益气凉血、清热排脓、芳香通窍功效，临床上用于鼻腔鼻窦灌洗、鼻雾化吸入，疗效颇佳。方中藿香芳香化湿、清热排毒为君药；黄芪补气排毒为臣药；生地清热凉血，薏苡仁健脾渗湿，清热排脓，菊花清利头目，清热利湿，排脓除涕共为佐药；辛夷辛温芳香之品，轻清上浮，宣通鼻窍，亦作引经之用，为方中使药，以利术腔的引流，窦口的通畅。芪香液理法方药和鼻窦炎围手术期的病机相符，共奏益气凉血、清热排毒、芳香通窍之效。

现代药理研究表明，黄芪中含有甙类多糖及氨基酸和多种微量元素，对免疫系统具有广泛的影响，能增强免疫，增加NK细胞的活性，促进细胞生长和再生[17]。藿香水煎剂有抗菌、抗病毒作用。薏苡仁具有免疫、影响胃肠功能及利尿、降血糖等作用。菊花具有抗炎抗病毒，抑制血小板聚集，增强免疫功能等作用。辛夷具有抗病原微生物作用，其对鼻黏膜有收敛和保护作用，能降低组织毛细血管通透性，使分泌物减少，使局部微血管扩张、循环改善，促进分泌物吸收和炎症消退，局部应用有抗炎和镇痛作用。整个组方的初步药效学显示其具有良好的改善微循环、消炎镇痛作用，从而改善由炎症所致的红、肿、热、痛及功能障碍。

运用芪香液鼻腔灌洗，使其有效成分直接作用于鼻腔及鼻窦黏膜，充分发挥中药的功效，能促进术后术腔黏膜的转归，减轻病人局部症状，缩短恢复时间，治疗优越性愈加凸显，同时这种给药方法减少了药物用量，降低了药物毒副作用，值得临床推广应用。