当归四逆汤联合针灸治疗糖尿病周围神经病变20例

★ 李金花 陈叶（1.深圳市中医院 广东 深圳 518033；深圳市龙华区中心医院 广东 深圳518000）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）以四肢末梢麻木、刺痛等感觉异常为主要临床表现，是糖尿病最常见的合并症之一。该病容易导致患者肢体损伤、破溃，甚至出现下肢坏疽，乃至截肢，严重影响患者的生活质量，甚则危及生命［1］。因其病因繁杂，机制未明，迄今为止西医方面尚缺乏理想治疗手段，而中医学从整体观念辨证论治该病，具有良好疗效，值得开展深入研究。笔者临床上治疗糖尿病周围神经病变，在积极控制基础血糖的情况下，辨证使用当归补血汤联合针灸治疗该类患者，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月在我科住院治疗的糖尿病周围神经病变患者40例，均符合诊断标准、纳入标准及排除标准，按随机表法分为观察组和对照组，每组各20例。所有患者均签署知情同意书。观察组：男10例，女10例；平均年龄（52.1±3.9）岁；HbA1c（8.0±0.6）%；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病周围神经病变病程（5.4±3.3）年。对照组：男8例，女12例；平均年龄（50.8±4.0）岁；HbA1c（8.3±0.6）%；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病周围神经病变病程（5.8±2.7）年。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、HbA1c、病程等方面比较，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《现代糖尿病学》［2］中的相关内容指定：①符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准；②四肢或双下肢有持续性疼或麻木、蚁行感等感觉障碍；③双足或单足的尼龙丝试验（+）；④双侧或一侧踝反射减弱或消失；⑤肌电图示腓总神经的运动神经传导速度（MNCV）＜40m/s，腓肠神经的感觉神经传导速度（SNCV）＜45m/s。

1.2.2 中医诊断标准 疾病诊断参照2007年由中华中医药学会糖尿病分会制订发布的《糖尿病中医防治指南》，证候诊断则参照由国家中医药管理局“十一五”重点专科小组制定的消渴病痹证证候分型，辨证为寒凝血瘀。临床症见：肢体麻木，四肢冷痛，得温痛减，遇寒痛甚，下肢为著，入夜更甚，神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。凡具有7种上述症状者，且舌脉象符合上述标准即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合糖尿病西医诊断标准；②符合糖尿病周围神经病变西医诊断标准；③符合中医寒凝血瘀证诊断标准。

1.4 排除标准 ①年龄在18岁以下或80岁以上者；②由其他因素引起的周围神经病变，如遗传、酗酒、终末期肾病、甲状腺功能减退及药物等原因；③入组前2周使用过其他治疗糖尿病周围神经病的药物。

2 治疗方法

2.1 基础降糖治疗 严格控制饮食；配合运动及锻炼；据患者病情选用合适的降糖方案。

2.2 观察组治疗方案 在基础治疗上，辨证加减使用当归四逆汤，处方如下：当归15g，白芍15g，桂枝10g，细辛5g，通草10g，制乳香10g，制没药10g，大枣10g，甘草10g。由深圳市中医院煎药房制备，每剂200mL，每日1剂，早晚分服。同时取患者合谷、曲池、血海、足三里、三阴交、太溪，每天针刺1次，每次30min，提插捻转，每5min行针1次，两侧穴位交替治疗，疗程均为8周。

2.3 对照组治疗方案 在基础治疗上，予静滴0.9%NS 250mL+α-硫辛酸0.6g（上海现代哈森药业），每日1次，疗程均为8周。

3 疗效观察

3.1 中医证候总积分 采用中医证候分级量化表，在治疗前后对患者的中医证候分别进行1次评价。中医症状量化积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］拟定，按症状的有无及轻、中、重程度分别计为0、1、2、3分，总积分由各项相加所得。

3.2 多伦多临床评分系统（TCSS）评分 治疗前后分别对两组患者临床症状、体征进行TCSS评分。

3.3 神经传导速度 采用肌电诱发电位仪，治疗前后分别对两组患者腓总神经MNCV、腓肠神经SNCV进行测定。

4 统计方法

应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05视为有统计学意义。

5 治疗结果

5.1 两组患者中医证候总积分比较 治疗前两组患者中医证候总积分比较无明显差异（P＞0.05）；经治疗后，两组证候总积分较治疗前均明显降低（P＜0.01），同时两组患者治疗后总积分的比较具有显著性差异（P＜0.01），并且观察组中医证候积分的改善程度优于对照组，见表1。

表1 治疗前后两组患者中医证候积分比较（，n=20）分

表1 治疗前后两组患者中医证候积分比较（，n=20）分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.01。

组别 治疗前 治疗后观察组 18.15±2.80 9.45±1.90*#对照组 17.80±2.73 11.50±1.73*

5.2 两组患者治疗前后TCSS评分比较 两组患者治疗前TCSS评分比较无明显差异（P＞0.05）；经治疗后，两组证候总积分较治疗前均明显降低（P＜0.01），同时两组患者治疗后TCSS评分的比较具有显著性差异（P＜0.05），并且观察组评分比对照组降低更明显，见表2。

表2 治疗前后两组患者TCSS评分比较（，n=20）分

表2 治疗前后两组患者TCSS评分比较（，n=20）分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 11.95±1.00 7.00±1.30*#对照组 12.05±1.19 7.90±1.21*

5.3 两组患者治疗前后神经传导速度比较 两组患者治疗前MNCV、SNCV比较无显著性差异（P＞0.05）；经治疗后，两组患者MNCV、SNCV较治疗前均明显升高（P＜0.01）；治疗后，两组组间MNCV、SNCV分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 治疗前后两组患者神经传导速度比较（，n=20）m/s

表3 治疗前后两组患者神经传导速度比较（，n=20）m/s

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01。

组别 MNCV SNCV观察组治疗前 38.38±2.63 42.50±3.02治疗后 42.32±2.28* 45.20±3.15*对照组治疗前 39.25±2.27 41.99±3.21治疗后 41.96±2.54* 44.89±3.33*

6 讨论

糖尿病周围神经病变的发病途径多样，发病机制复杂，目前尚无定论。结合近年来的相关研究，多数专家学者认为其发病机制主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激及遗传等因素有关［4］。现代医学多在控制血糖的基础治疗上，采用改善微循环、抗氧化、营养神经等针对发病机制的方法，但患者症状多缠绵难愈，很难得以纠正或改善［5］。古代医家和现代中医学者辨证论治治疗该病，收到了很好的疗效，并且中药资源丰富，其多系统调理、多靶点作用及中医的辨证论治、整体观念使其在治疗糖尿病周围神经病变领域中存在巨大的优势和潜力。

糖尿病周围神经病变在传统中医无既定病名，根据其肢体麻木不仁、四肢末梢冷痛等主要临床表现，可归属于中医学“消渴病痹症”“血痹”“厥证”等病症范畴。多数医家认为消渴病患者以阴虚为本，经久不愈，阴损及阳，逐渐累及四肢；阳气耗损，无力运行气血，以致瘀血阻滞脉络，阳气不能通达四末；阳虚则阴寒内生，寒凝血瘀相互为用，凝滞经脉，四肢失于温养则发为消渴病痹症；阳虚寒凝，血脉瘀阻为该病病机［6-7］。

当归四逆汤出自《伤寒论》“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”这一条文。方中当归味甘微辛性温，为生血活血之主药，与芍药合用则能化生新血以补血虚；桂枝味辛微甘性温，力善宣通，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉，与细辛合用则除内外之寒；甘草其味至甘，得土气最全，与大枣合用最善调和脾胃，化生气血；并通草通利血脉，佐以乳香、没药宣通脏腑，流通经络。全方共奏养血通脉，温经散寒之功，契合消渴病痹症病机，是以疗效满意。同时所取六穴中，合谷穴能调和阴阳，疏通十二经脉气血；曲池活血化瘀，通畅气血；血海能畅通瘀阻的血脉；足三里隶属足阳明胃经，为强壮保健要穴，具有补气活血的功效，针对肢体麻木疼痛有较好的治疗作用；三阴交可补肾活血；太溪可缓解足部麻木的症状［8］。六穴合用，活血化瘀，疏通百脉，用以治疗糖尿病周围神经病变，方证相合，十分妥帖。现代研究则发现通过对上述穴位的刺激作用，可加快血流速度，改善微循环，对受损的周围神经有较好的修复作用，同时可使神经营养因子数量增加，减轻因周围神经病变而引起的各种临床症状，从而恢复神经功能，提高神经传导速度，进而改善肢体麻木疼痛、感觉异常、肌无力等临床症状［9］。

本研究结果显示，使用当归四逆汤联合针灸治疗后，糖尿病周围神经病变患者的临床症状及体征获得明显改善，效果理想，同时患者双下肢运动及感觉神经传导速度得到显著提高，疗效满意。提示当归四逆汤加减联合针灸是临床上治疗糖尿病周围神经病变的一种既安全又有疗效的方法，值得展开更加深入的研究。