海恩法则在儿科门诊输液用药风险管理中的应用

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儿童作为公认的社会弱势群体，一直是大众保护对象。通常情况下，医学科研不接受将儿童作为药物受试者[1],相对于成人医学研究发展而言，我国儿童药物临床试验发展不足，儿童专用药物相对缺乏，不同儿童用药剂量需根据其年龄、体重、发育状况等差别计算，由此带来的儿童用药安全问题不可忽视[2]。儿科医嘱的正确下达与准确执行是确保儿科输液工作质量的前提，尤其是儿科护理人员作为儿童用药安全的最后把关者，如在执行医嘱时对常用药物不了解，对错误电子处方无法正确判断，就会导致儿科输液安全无法保障。海恩法则认为任何不安全事故都是可以避免的，它强调事故的发生是量的积累结果；再好的技术与再完美的规章，在实际操作层面也无法取代人的自身素质和责任心[3]，此法则用于护理领域，启示护理管理者应善于发现护理安全隐患，增强风险的可预见性，及时制订切实可行的防范措施，实施细节管理及预见性护理，降低护理风险[4-6]。为切实保障儿科门诊输液用药安全，我科以海恩法则为基础，对儿科门诊输液用药实施风险管理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取我院门诊输液室护士29名，均自愿参加本研究，均为女性，年龄21岁～55岁(28.6±7.1)岁；文化程度：中专1名，专科6名，本科及以上22名；工作年限：3年～5年6名，6年～10年8名，>10年15名；职称：护士3名，护师8名，主管护师14名，副主任护师2名，主任护师2名。

1.2 干预方法

干预前(2015年9月—2015年12月)接药窗口护士按常规流程接药，包括核对身份、药物、输液交费单，打印输液卡，安排输液顺序。干预后(2016年9月—2016年12月)接药窗口护士在常规接药流程基础上增加风险评估，并针对用药风险拟订、实施护理风险安全管理措施。

1.2.1 风险评估

随着新药不断出现，儿科门诊接待量不断增多，儿科门急诊医生周转加快，不可避免地存在个别医生对同一种类、不同剂型药物使用剂量、使用方法、配伍禁忌、不良反应、适应证、禁忌证、并发症等掌握不全的问题，医生存在误点击，药房存在误发药等风险。风险管理是对现有和潜在的风险因素进行分析、评价和处理，以减少风险事件发生，降低风险事件对病人和医院的危害及经济损失过程。本研究在常规接药流程基础上增加风险评估，过程为：评估—质疑—与剂量表核对—判断医嘱正确与否—执行(医嘱正确，执行医嘱；医嘱不正确，与医生、药房沟通，执行更正后医嘱)。通过对输液用药的医嘱、药物进行评估，发现儿科门诊风险主要为以下4方面：①剂量安全风险；②配伍禁忌风险；③溶剂安全风险；④液体张力安全风险。

1.2.2 改进措施

针对儿科门诊输液用药风险，拟订并实施护理风险安全管理措施。①修订儿科门诊输液室接药窗口工作流程：通过对输液室原有接药窗口护理工作流程中的关键点细化，并对细化后流程实施效果总结、优化，最后修订形成儿科门诊输液室接药窗口护理工作新流程(见图1)。为方便窗口护士核查，研究者还编制形成一套顺口溜式的愚巧法核对口诀：宝贝姓名叫什么？是胖是瘦多少重？一看用药对不对！再看方法配不配！还看余药有几枚！从而使护理工作有章可循，护理质控管理有路径，督查有标准，有利于确保患儿在准确时间得到准确治疗，最终达到最佳护理效果。②整理儿科门诊输液常用药物信息：根据儿童输液室常用药物特点，以专科常用药物说明书为依据，在专科医生指导下，将儿童常用药物分类，并将各类药物患儿每日单位体重最大用药剂量和最小用药剂量打印成表，张贴于输液室接药窗口上方，以便护士对质疑的医嘱剂量进行查对；对患儿常用药物商品名、通用名、精准用药剂量、稀释溶液、药理作用、配伍禁忌、不良反应等整理，形成常用药物手册，窗口护士人手一本；设计儿科门诊新引进药物学习一览表，内容包括药物通用名、商品名、规格、药理作用、用法用量、不良反应及注意事项等，保证新药信息及时更新。③加强护士儿科门诊常用药物学习：将儿科门诊输液室常用药物、剂量、注意事项等细化分类，采用Mindmanager软件绘制思维导图，以展开、渐入推进的方式，突出展示思维内容的中心和层次[7]，加强护士药物记忆效果，加大护士知识累积量；帮助护士理清思路，全面评估患儿情况；教会护士用新方法解决临床问题。鼓励护士利用微课及QQ自学，由高年资护士将疑难、易混淆、不易计算、记忆的药物知识根据思维导图拍摄成微课，上传至网络，帮助护士巩固自学内容。利用科室板报将思维导图子项目定期展出，加深护士记忆。通过案例参与—导图载体—情景模拟案例—准确评估—发现问题—解决问题—原因分析—有效预防—总结经验—护士感悟一系列环节，帮助护士建立综合分析思路。每周五早会固定提问小儿常用药物剂量及使用相关知识。④建立儿科门诊常用药物知识题库，加强护士考核力度：进行小儿常用药物剂量案例专项考核，以问卷星形式拟定专项考题，对护士定期考核；将得分低于平均分的护士确定为重点对象，结合其存在的问题开展培训。⑤加强质量控制：确定护士长—责任组长—护士三级质控责任，日常工作中实时监控，将发现的问题及时填写在差错事故登记本上，标注问题关键点，及时纠正偏差，并将其保存作为案例学习材料。

1.3 评价指标

分别于干预前(2015年9月—2015年12月)和干预后(2016年9月—2016年12月)调查儿科门诊护士输液用药情况和儿科门诊护士输液用药不安全事件拦截率。①儿科门诊护士输液用药情况：采用理论考核与临床能力相结合的方式进行考核。理论考核：采用小儿药物剂量使用问卷星进行专项考试，共20题，每题5分，总分100分。临床能力：依据我院制订的输液室接待窗口护理流程及质量标准进行考核，以百分制计分，得出临床能力考核成绩。理论考核成绩和临床能力成绩各占50%，计算总分。②儿科门诊输液用药不安全事件拦截率：本研究所描述的儿童用药不安全事件均属隐患事件及未造成后果事件，主要包括剂量错误拦截率、配伍禁忌拦截率、溶剂错误拦截率、张力错误拦截率。其数据来源主要为拦截差错事故登记本及护士长月护理质量分析小结。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后儿科门诊输液用药不安全事件拦截率比较(见表1)

2.2 干预前后儿科门诊护士输液用药情况比较(见表2)

图1 儿科门诊输液室接药窗口护理工作新流程

表1 干预前后儿科门诊输液用药不安全事件拦截率比较 例次(%)

表2 干预前后儿科门诊护士输液用药情况比较

3 讨论

护理安全是护理质量的基础，是优质服务的关键，也是预防和减少医疗事故及纠纷发生的重要环节[8]。2008年5月12日新颁布的《护士条例》对护士执行能力提出明确要求：护士对医嘱具有建议权和监督权[9]。本研究首先将儿科门诊输液用药安全教育纳入培训计划，内容包括三查八对等核心制度、各班次岗位职责和质量标准及海恩法则等安全理论学习，使护士从思想上充分认识到输液安全的重要性；其次通过每月召开1次护理质量分析会，鼓励人人参与讨论输液不良事件案例发生的原因、改进措施，在为他人“把脉”“诊断”“开方”“服药”的同时为自己提出预防警示，通过经常性的教育使护士时刻绷紧输液安全这根弦；再次针对儿童用药种类繁多这一情况，借助思维导图，将药物知识进行整理、归纳，突出中心和层次，帮助护士纵览并掌控全局，及时、有效给予患儿准确用药；同时对护士进行标准化作业程序的同质化培训以提高护士业务能力[10]；最后，护士长通过早会提问进行考核，有针对性地人为设置障碍，比如故意将患儿姓名颠倒、药物多放或少放，帮助自我成长能力较弱的护士提高药物知识学习及实践水平，帮助护士养成严谨的工作作风和规范的操作习惯，提高业务水平。结果显示：干预后护士儿科门诊输液用药掌握得分(93.12分±2.34分)高于干预前(72.40分±6.58分)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明以海恩法则为指导在常规接药基础上进行安全管理，可强化护理人员安全意识，提升护士业务水平。

儿科门诊输液用药不安全事件拦截率比较结果显示：干预后儿科门诊输液用药不安全事件拦截率高于干预前(P<0.05)。儿科门诊有患儿多、年龄小、环境嘈杂、医生周转快等特点，不可避免地存在个别医生对药物使用剂量、使用方法、配伍禁忌、不良反应、适应证、禁忌证、并发症等掌握不全的问题，加之药物更新快、同种药物存在不同规格、缺乏儿童专用药物，使用药过程中存在一定风险。本研究基于海恩法则理念：任何事故背后都有征兆，任何不安全事件都是可以预防的，在临床实践中将安全工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和“事中监督”[11]，通过成立输液质控小组，组织小组成员讨论修订儿科门诊输液室接药窗口标准化工作流程、整理儿科门诊输液常用药物信息、绘制思维导图加强护士儿科门诊常用药物学习等措施，有效帮助临床护士全面评估患儿情况，熟悉掌握常用药物剂量，执行医嘱有章可循，保证护理工作正确性和高效性，及时察觉用药危险因素并处理，从而降低工作缺陷，避免不良护理事件发生。该干预措施可有效发挥前馈控制的管理效能，防患于未然[11]，将各类安全隐患消灭在萌芽状态。

随着患儿及家属对护理服务需求提高，低水平的护理工作已无法适应现代临床医学发展，要全面提高患儿及家属满意度，就必须保证护理模式持续改良，有效完成“以病人为中心”的各项服务工作[10]。以海恩法则为指导的护理安全风险评估关注患儿用药环节，通过对儿科门诊用药实施过程中危险因素的评估，护士主动、有针对性地与医生、药房沟通，有利于提高护士主动服务意识，拉近护患距离，改变护士在病人心目中的形象，体现护理人员专业素养。同时，针对门诊用药过程中出现的问题，制订门诊药物使用护理流程及质量标准，有利于保证儿科门诊输液室用药安全的长效管理，提高患儿家属满意度。