活动性疼痛评估在肺癌术后病人疼痛管理中的应用

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肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是目前发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。手术是目前治疗肺癌的主要手段，其在治疗疾病的同时也可刺激(组织损伤)机体产生一系列生理、心理和行为反应[2]，导致病人各系统功能不良及内分泌、代谢、免疫和精神障碍[3]。活动性疼痛作为病人术后开展功能性活动(包括深呼吸、关节功能锻炼等)过程中产生的疼痛[4-5]，可对病人早期活动及有效咳嗽产生影响，不利于病人康复。目前，护士对术后病人的疼痛评估主要是主观感受式评估，对病人完成具体活动能力时的客观疼痛评估较少，本研究通过对我科收治的肺部肿瘤病人术后活动性疼痛进行客观评估，旨在全面提升术后病人疼痛评估工作质量，进而为癌症术后病人制订合理、有效的康复计划提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年3月—2017年8月在我科住院的80例肺癌术后病人作为研究对象。纳入标准：①肺癌术后24 h未发生并发症；②术后接受经静脉自控镇痛疗法(PCIA)；③有较好的沟通和交流能力；④病情允许病人实施有效咳嗽、深呼吸、下床等功能活动。排除标准：患有精神疾病。通过随机分组方式，把病人分为观察组和对照组，每组各40例。观察组：男21例，女19例；年龄48岁～72岁(59.2岁±5.86岁)；腔镜手术35例，开胸手术5例；文盲8例，小学文化25例，初中文化5例，高中及以上文化2例。对照组：男23例，女17例；年龄44岁～73岁(61.2岁±7.71岁)；腔镜手术33例，开胸手术7例；文盲9例，小学文化23例，初中文化5例，高中及以上文化3例。两组病人性别、年龄、手术模式、学历水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 评估工具

1.2.1 主观评估工具

数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS)：NRS评分法是将一条直线分成10段，0表示无痛，10表示剧烈疼痛，病人根据自身感受选择一个数字代表其疼痛程度[6]。1分～3分表示轻度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～10分表示重度疼痛。

1.2.2 客观评估工具

四等级功能活动评分法(Functional Activity Score，FAS)：Ⅰ级疼痛表示未对功能活动产生任何限制，病人可正常开展功能性活动；Ⅱ级疼痛表示对开展功能性活动有一定限制，病人通过非药物手段(如胸带)后，可正常进行功能性活动；Ⅲ级疼痛表示对开展功能性活动有中度限制，病人通过非药物手段(如对伤口进行按压)后，可尝试性进行功能性活动，但无法进行完整的功能性活动；Ⅳ级疼痛表示对开展功能性活动有严重限制，病人使用非药物手段(如胸带)后，仍无法尝试性进行功能性活动[7]。应用四等级FAS时，需将病人开展功能性活动的具体情况与其疼痛状况相结合进行等级评定。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组

利用NRS评分结果对术后病人进行镇痛指导。具体过程为：①向术后返回病房的病人及家属宣教术后疼痛评估的重要性及镇痛泵的使用方法、注意事项、不良反应，告知病人翻身、坐起、活动前5 min～10min按压镇痛泵加大镇痛药剂量。②术后1日，每4 h采用NRS评估1次静息性疼痛和活动性疼痛。③根据不同评估结果采取相应措施，当NRS评分为0分～3分时，不需对病人实施特殊处理；4分～6分时指导病人增加镇痛泵给药剂量及疼痛评估频率；7分～10分时联系麻醉科适当调整镇痛泵流速或遵医嘱使用镇痛药物，直至评分≤4分时，恢复常规护理[8-9]。

1.3.2 观察组

采用NRS评分法评估疼痛程度，NRS≤4分为中度及以下疼痛[4]；采用四等级FAS评估病人功能活动受疼痛限制程度，将有效咳嗽作为功能活动受限评估对照，控制目标设置为FAS≤Ⅲ级。结合NRS评分结果与四等级FAS评估结果对术后病人进行镇痛指导。具体过程为：①向术后返回病房的病人及家属宣教术后疼痛评估的重要性及镇痛泵的使用方法、注意事项、不良反应，告知病人活动前5 min～10min按压镇痛泵加大镇痛药剂量。②术后1日，每4 h采用NRS评估1次静息性疼痛和活动性疼痛，病人自述疼痛时适当增加评估频次；采用四等级FAS评估1次功能活动受疼痛限制程度，嘱病人有效咳嗽，护士结合有效咳嗽次数对其能力等级予以评定。③根据不同评估结果采取相应措施，当四等级FAS为Ⅰ级时，不采取额外干预措施；当四等级FAS为Ⅱ级时，可尝试给予护理权限内的干预措施；当四等级FAS为Ⅲ级且NRS≤7分时，指导病人增加镇痛泵给药剂量后再次评估；当四等级FAS为Ⅲ级且NRS>7分或四等级FAS为Ⅳ级时，看作镇痛效果不理想，护士需立即通知医生及麻醉师，对治疗方案做出适当调整，方案调整后护士再次评估，直至四等级FAS≤Ⅲ且病人NRS≤4分时，恢复常规护理。④建立疼痛记录评估单，详细记录病人疼痛部位、时间、性质、伴随症状、镇痛措施及干预效果。

1.4 评价指标

术后24 h评价两组病人疼痛控制情况及功能活动受疼痛限制程度：疼痛控制情况采用NRS评分结果，功能活动受疼痛限制程度采用四等级FAS评估结果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人疼痛控制情况(见表1)

表1 两组病人疼痛控制情况 分

2.2 两组病人功能活动受疼痛限制程度(见表2)

表2 两组病人功能活动受疼痛限制程度 例(%)

3 讨论

疼痛作为人体第5大生命体征，是人体组织损伤后呈现出的一种复杂性的心理、生理反应[10]，一方面保护着机体免受进一步伤害，另一方面其强度和性质也极大地影响着病人总体功能和健康感，如不及时控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛发展为难以控制的慢性疼痛。活动性疼痛在术后病人中普遍存在，澳大利亚和美国等国家制定的术后疼痛管理指南建议应对术后病人进行活动性疼痛评估，且活动性疼痛评估应与术后活动性疼痛、术后静息性疼痛评估同时进行[11-12]。本研究观察组采用NRS评分结果与四等级FAS评估结果相结合的方式对术后病人进行镇痛指导，结果表明：术后24 h观察组静息性疼痛强度(0.60分±0.67分)和活动性疼痛强度(1.93分±0.86分)均低于对照组(1.95分±0.99分，5.58分±1.57分)，且功能活动受疼痛限制程度小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用NRS评分结果与四等级FAS评估结果相结合的方式对术后病人进行镇痛指导比单一采用NRS评分结果对术后病人进行镇痛指导的镇痛效果好，与成燕等[11]报道结果一致。童莺歌等[7]改良的四等级FAS级别划分较为合理，且评估标准相对直观，临床实践操作难度不大，能较准确地对病人疼痛与功能活动之间的关系进行判定，以此为参考对病人进行镇痛指导，可帮助医护人员制订切实可行的干预方案，弥补单纯参考NRS评分结果产生的主观性影响。