肺结核咯血的治疗临床研究

鲁 进 黄汉平 谢亚梅 潘红梅 杜卫军

1.湖北省鄂州市第三医院感染科，湖北鄂州 436000；2.武汉市医疗救治中心结核病科，湖北武汉 430032

喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出者为咯血，常有呼吸系统、循环系统、血液系统或者其他系统疾病引起。在我国，52.9%的咯血由肺结核引起[1]。肺结核合并咯血是肺结核常见急症之一。其发生率占肺结核的20%～50%，大量咯血可造成窒息或严重的失血性休克[2]。相关研究发现，肺结核患者易受多因素影响而复发咯血，尤其是肺结核类型、单用GSP、合并症为导致复发的独立危险因素[3]，为此，针对保守止血治疗未见好转且反复咯血肺结核的患者，通过回顾性分析2014年1月～2015年1月某三级医院住院80例肺结核反复咯血患者治疗相关资料，探寻通过常规输注血小板是否有益于患者止血治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究分析2014年1月～2015年1月在某三级专科医院住院患者中，收集因活动期肺结核并内科保守止血治疗未见好转且反复小中量咯血（总积量不超过250mL）80例为研究对象，80例均为继发性肺结核患者，痰涂片阳性9例，痰涂片阴性71例，男76例，女4例，年龄17～68岁，平均（54.4±5.1）岁，＞60岁12例，≤60岁68例。分成两组，其中对照组男38例，女2例，男女比19∶1，年龄34～68岁，平均（52.2±4.8）岁，观察组男38例，女2例，男女比19∶1，年龄17～64岁，平均（56.6±6.4）岁，各组在年龄、性别构成与咯血发生无差异性。所取研究对象由专业临床医师负责，排除大咯血及凝血功能障碍及遗传性血液系统疾病患者，研究对象均符合2013年中华医学会结核病学分会修订的《肺结核诊断和治疗指南》中肺结核咯血诊断标准[4]，使两组研究对象资料有可比性。经医学伦理学委员会同意后，向其说明治疗用药及实验目的后征得同意后实行治疗方案措施，本研究通过医院医学伦理委员会批准，且患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

将80例患者分成两组，各组选取40例，将继续临床内科止血用药的为对照组，在内科常规用药治疗的基础上通过输注血小板5～10单位（100～250mL）治疗的为观察组，观察临床疗效及转归情况，按一周内咯血治愈，二周内咯血治愈，需外科等干预处理三种情况分类收集资料，进行比较分析，同时对一周内咯血与二周内咯血治愈情况进行统计学分析。一般内科止血方法包括使用止血敏、垂体及酚妥拉明等肺结核并咯血治疗原则基础上常规用药，包括规则抗结核治疗。咯血治愈的基本：有活动性咯血的患者治疗后大咯血即刻停止，随访期间无咯血[5]。实验对象严格筛选，研究通过常规输注血小板在肺结核并反复咯血患者常规治疗中观察肺结核并反复咯血患者治疗转归情况分析有无可比性及统计学意义。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0软件录入分析数据，计数资料率表示，收集和观察这80例患者病例对照研究检验结果，进行统计学分析，率的比较采用χ2检验分析，如P＜0.05时差异有统计学意义，说明通过常规输注血小板与肺结核并咯血治疗转归的关联。

1.4 质量控制

临床资料的收集整理与分析均由专业临床医师负责，资料中患者入选均严格按照诊断标准筛选，且患者分组均已对混杂因素进行匹配筛选。

2 结果

2.1 两组临床疗效及转归情况比较

观察组一周内咯血治愈率（65.0%）明显高于对照组（40.0%），转归时间明显缩短，需介入干预处理人数明显少于对照组，明显提高治愈疗效，差异有统计学意义（χ2=6.176，P＜0.05），说明观察组与对照组咯血治愈转归比较差异有统计学意义。见表1。

2.2 各组咯血患者治疗一周内和二周内转归治愈比较

观察组一周内咯血治愈率（65.0%）明显高于对照组（39.1%），差异有统计学意义（χ2=5.012，P＜0.05）。二周内观察组咯血治愈率（97..5%）高于对照组（87.5%），但差异无统计学意义（χ2=2.883，P＞0.05）。说明观察组与对照组对于一周内咯血患者治愈有统计学意义，但在二周后咯血治愈疗效中差异无统计学意义。见表2。

表1 两组临床疗效及转归情况比较

表2 各组咯血患者治疗一周内和二周内转归治愈比较

3 讨论

一般根据咯血量判断咯血的严重程度，＜100mL/次为少量咯血，咯血每次在100～300mL为中等量咯血，既往大咯血标准为一次咯血量＞300mL或24h咯血量≥500mL者为大咯血[6]，而最新的咯血血定义为：在24h内咯血量超过600mL或者每次咯血量在300mL以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者为大咯血。大咯血因其出血量大，病情发展迅猛，病情危重者出现休克或者窒息，病死率高达50%～100%。咯血造成死亡的原因是窒息和休克，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。大咯血的处理原则如下。（1）一般处理。卧床休息，镇静。（2）止血治疗。包括药物止血：①血管收缩剂，垂体后叶素；②血管扩张剂，如酚妥拉明等；③一般止血药，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶等。（3）目前难治性肺结核咯血的治疗方法有外科手术切除、经纤支镜下止血、支气管动脉栓塞止血等[8]，介入栓塞已成为肺结核咯血的重要治疗方法，但其治疗咯血的复发率仍较高，达18.4%[9]。肺结核咯血主要是病变侵蚀血管而发生[10]，一般来说，支气管动脉破裂出血是肺结核并发咯血的主要来源，但其他非支气管性体动脉也可以成为肺结核并发咯血的重要因素[11]。周春萍[12]研究认为肺结核咯血可引起咯血后的病灶播散、感染和肺不张，大咯血窒息和失血性休克，如得不到及时救治常常危及生命。内科常规处理主要以止血药物治疗为主，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶、安络血、云南白药等，主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用，通常出现大咯血后，目前垂体后叶素仍是肺结核大咯血紧急止血的首选药物[13-14]，此后有很多肺结核大咯血相关研究，如硝普钠联合垂体后叶素治疗肺结核大咯血疗效研究[15]，而应急抢救中出现休克等危急并发症才会使用输注血小板治疗，但往往忽视了其在肺结核咯血的临床常规处理中使用的实用价值。

本研究通过对活动期肺结核并内科保守止血治疗未见好转，反复小中量咯血患者，总积量不超过250mL为研究对象，同时排除大咯血患者及凝血功能障碍及遗传性血液系统疾病患者，在内科常规治疗基础上，包括使用止血敏、垂体及酚妥拉明等肺结核并咯血治疗原则基础上常规用药，以及规则抗结核治疗后，通过输注血小板4～10单位常规使用治疗，转归治愈时间明显缩短，需介入干预处理人数明显减少，考虑其血小板生理性止血的相关过程及作用解释为：血小板生理性止血过程中的两个阶段，第一阶段主要是创伤发生后，血小板迅速黏附与创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓，第二阶段主要是促进血液凝固并形成坚实的止血栓。在止血过程中，止血栓的形成要经过血小板的黏附、聚集和释放反应。而此次通过输注血小板增加人体血小板数目，一方面使损伤段血管扥血小板随即黏附于损伤处的胶原组织上，随即血小板发生变形、黏附能力加强，聚集，同时开始不断释放反应，激活血小板内的磷脂酶A2，合成TXA2，TXA2可使血小板内cAMP减少而游离Ca2+增多，以致血小板脱粒释放内源性ADP，又使更多血小板聚集，迅速形成松软的止血栓子，另外血小板表面的质膜能吸附常规止血用药中的多种凝血因子，如纤维蛋白原、因子Ⅴ，因子Ⅺ，因子ⅩⅢ等，这些因子的激活可加速凝血过程。最终导致血小板发生凝集现象形成血栓，使得肺内破裂处的血管裂口发生收缩，进而起到闭合止血的药理作用[16-17]。此外，血凝块中留下的血小板还有伪足伸入纤维蛋白网中，血小板内的收缩蛋白收缩，使血凝块回缩，挤压出其中的血清而成为坚实的止血栓，牢固的封住血管缺口，从而实现永久性止血，从而避免后期需介入干预止血处理。

综上，患者血液中生理性止血过程加快，同时修复因肺结核菌破坏的细小动脉，形成止血栓，从而明显缩短咯血治愈时间，大大减少咯血患者心理负担，提高咯血治愈疗效。当然，对于常规内科保守止血治疗下，对于两组后期咯血患者临床治愈无显著影响，符合基本预期，但输注血小板治疗有效提高反复咯血肺结核患者治疗转归，减少患者不必要的经济花费及住院疗程，减少发生咯血危重险情的概率，规避了可能的并发症及死亡风险，有益于肺结核反复咯血治疗，所以对保守止血治疗未见好转且反复咯血肺结核的患者，在内科保守治疗的基础上，通过常规输注血小板是对于肺结核反复咯血治疗有实用价值，值得推广。