动态血压监测对妊娠期高血压疾病的预测及治疗指导研究

党玉霞 吴侃倪 王燕萍 李兰英 余俏娟 邱素芳 杨雪峰 湛 艳

广东省韶关市妇幼保健院，广东韶关 512000

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率较高，是造成孕产妇死亡的第二大原因，严重影响母婴健康[1]。妊娠期高血压疾病的病因尚不明确，很多学者认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果[2]。妊娠期高血压疾病的早期预测及有效干预对降低母婴发病率、死亡率有重要意义。动态血压监测是高血压诊断技术发展史上的重大创新。它可测量一个人日常生活状态下的血压，既可测量轻中度体力劳动下的血压、也可测量睡眠过程中血压，因而可更准确、更全面地反映一个人的整体血压情况[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2018年1月于本院孕检并建立妊娠档案的孕妇1000例为研究对象。纳入标准：年龄≥20岁；通过B超检查确诊为怀孕；妊娠13周～16周间（T1）；孕妇精神状况良好，入院后能与医务人员进行有效沟通；孕妇及其家属知情同意，符合医学伦理要求。排除标准：孕妇合并心脏疾病如风湿性心脏病、法洛四联症等；孕妇合并有代谢类疾病如肝、肾功能不全；孕妇合并有免疫类疾病如糖尿病等，合并有血液类疾病如凝血功能障碍、血栓等。

1.2 研究方法

采用欧姆动态血压监测仪对研究对象进行24h动态血压监测（ABPM），将与血压仪配套使用的特制血压袖带缚于右上臂肘关节上方2～3cm肱动脉处，松紧程度适宜，每间隔30min自动测量血压1次，共监测24h，有效监测次数均大于80%。资料分析时设定白天时段为6：00-21：59，夜间时段为22：00-05：59，所得测量数据均输入计算机。妊娠中期13～16周（T1）纳入研究时检查一次，若符合妊娠期高血压诊断，则纳入高血压组，不再进入T2时间点监测。妊娠中期20～22周（T2）复查，若符合妊娠期高血压诊断，则纳入高血压组，不再进入T3时间点监测。妊娠中期25～26周（T3）再次复查，若符合妊娠期高血压则纳入高血压组，剩余继续观察至妊娠结束，若观察过程中符合妊娠期高血压，则纳入高血压组，最终排除有妊娠期高血压疾病并从排除高血压的孕妇中选取100例作为对照的健康组。

1.3 观察指标

1.3.1 妊娠期高血压观察指标 参照《妊娠期高血压疾病的病因、预测及诊疗进展》中妊娠期高血压疾病的评价标准。妊娠期首次出现高血压，收缩压＞140mm Hg或舒张压＞90mm Hg并于产后12周后恢复正常，尿蛋白（-），产后方可确诊，少数患者伴有上腹部不适或血小板减少；轻度子痛前期：妊娠20周后出现收缩压＞140mm Hg或舒张压＞90mm Hg，尿蛋白＞0.3g/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适、头痛等症状；重度子痴前期：BP＞160/100mm Hg，尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白（++），肌酐＞l06μmol/L，血小板＜100×109/L，血清ALT或AST升高，持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适；妊娠合并慢性高血压病：妊娠前或妊娠20周前舒张压＞90mm Hg（除外滋养叶细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠后首次诊断高血压并持续到产后12周后[4]。

1.3.2 动态血压监测指标 （1）平均血压，包括24h平均收缩压（24hSBP）及舒张压（24hDBP），白天平均收缩压（dSBP）及舒张压（dDBP），夜间平均收缩压（nSBp）及舒张压（nDBP）；（2）血压昼夜规律，杓型（夜间血压下降率＞10%，但＜20%）；非杓型（夜间血压下降率＜10%）；反杓型（夜间血压不下降，反而上升）；过杓型（夜间血压下降＞20%）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS15.0对数据进行分析，计量资料用（）表示，组间差异采用t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线分析的方法，分析平均血压各项指标对妊娠期高血压病诊断预测的特异性和敏感性。

2 结果

2.1 妊娠期高血压的发生情况及一般资料比较

对选取的1000例研究对象进行动态血压监测，T1时间段共发现妊娠期高血压疾病的患者51例，T2时间段共发现妊娠期高血压疾病的的患者27例，T3时间段共发现妊娠期高血压的患者22例，观察发现共有97例妊娠期高血压疾病的孕妇，其发生率为9.70%。研究组产妇年龄为（26.58±2.47），孕周为（23.61±0.67）周，初产妇38例，经产妇59例；观察组产妇年龄为（28.15±3.26），孕周为（24.55±0.58）周，初产妇46例，经产妇54例。两组孕妇一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组孕妇平均血压情况比较

高血压组孕妇的24hSBP及24hDBP，白天dSBP及dDBP，夜间nSBP及nDBP均明显高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇平均血压情况比较（mm Hg）

表2 两组孕妇血压昼夜规律情况比较[n（%）]

2.3 两组孕妇血压昼夜规律情况比较

两组昼夜节律主要表现为杓型、非杓型和反杓型，无过杓型。高血压组孕妇SBP非正常杓型（包括非杓型和反杓型）发生率为82.48%，DBP非正常杓型发生率为80.42%，健康组孕妇SBP非正常杓型发生率为23.00%，DBP非正常杓型发生率为22.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 ROC分析

24h平均血压（图 1）、白天平均血压（图 2）、夜间平均血压（图3）预测妊娠期高血压ROC曲线下的面积均＞0.5，ROC曲线下面积分别为0.754、0.861、0.882，其灵敏度分别为 0.764、0.772、0.778，特异性分别为 0.723、0.735、0.737。

图1 24h平均血压

图2 白天平均血压

图3 夜间平均血压

3 讨论

妊娠期高血压疾病的孕妇会出现全身小动静脉痉挛[5]，严重者甚至会出现血液浓度下降，血浓度减少，这会使子宫胎盘血液灌注量减少，胎盘中的蛋白质、氧气、营养物质均会出现减少的现象，进而对胎儿的生长发育造成影响[6]。

传统的血压监测具有局限性，主要测量的是安静状态下坐位血压，这种检测方式只能反映孕妇当时状态下的血压水平，但是人的血压会随着运动、进食、温度发生改变，所以传统的血压测量并不能很好地反映孕妇的血压变化[7]。动态血压监测可以测量出孕妇24h活动及夜间睡眠时血压的变化，了解孕妇血压的变化规律，从而及时发现妊娠期高血压的孕妇，合理用药进行降压指导，进而减少发生妊娠期高血压的孕妇。高血压组孕妇的24h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压均高于健康组，高血压组孕妇的SBP与DBP均高于对照组，说明妊娠期高血压孕妇大多属于双期高血压。孕妇的SBP主要反映了血管的顺应性[8]，大动脉阻力增加SBP升高，DBP则反映了血管外周阻力，DBP随着外周阻力的增大而升高，妊娠期高血压的孕妇是由于全身小动静脉痉挛引起血管结构改变及血管外周阻力变化，所以妊娠期高血压孕妇的24h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压均高于正常血压的孕妇.王同娜研究指出高血压组各项参数指标均显著高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）[9]，本研究结果与上述结果显示一致。

人的血压存在昼夜节律变化，一般将其分为四个杓型，分别是杓型、非杓型、反杓型和过杓型，其中非正常杓型包括非杓型、反杓型和过杓型[10]。这种改变的发生与血压正常与血压正常与否无关，是一个独立存在的现象[11]。正常杓型的血压更适应人的生理性，能够更有效地保护人的心、肾等重要脏器的结构和功能，非正常杓型血压容易导致发生左心室肥厚、冠心病、心绞痛、脑卒中等，增加了人的死亡风险[12]。高血压组SBP、DBP的非杓型发生率均明显高于健康组，说明妊娠期高血压孕妇的非正常杓性的发生率更高。异常昼夜血压节律与人的体力活动、情绪、机体生理状况等有关，由于妊娠期高血压孕妇的血管结构改变，同时活动受到限制不会进行大量的体力活动，所以昼夜节律发生改变，所以妊娠期高血压的孕妇非正常构型的发生率更高，所以动态血压分析有助于早期发现妊娠期高血压的孕妇，对其进行早期治疗。有文献研究显示高血压组非杓型的大于健康组非杓型[13]，本研究结果与既往文献报道结果显示一致。

ROC分析是一种将灵敏度和特异性结合在一起对诊断标准进行综合评估的方法，ROC曲线是以灵敏度为纵坐标，特异性为横坐标绘制的曲线图。传统的的诊断实验将实验结果分为两类，再进行统计分析，而ROC分析则是根据实际情况分析，允许有中间值，因此用ROC分析评价结果更有客观性[14]。24h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压预测妊娠期高血压ROC曲线下的面积均＞0.5，夜间平均血压的ROC下曲线面积最大，说明24h平均血压、白天平均血压、夜间平均血压这三项指标对于妊娠期高血压疾病的预测有较高的准确性，夜间平均血压预测妊娠期高血压的诊断价值最高。动态血压监测能够有效反映孕妇不同时间、状态下的血压，从而能够更好的预测妊娠期高血压的发生，由于妊娠期高血压孕妇的血管结构改变，其血管扩张，其大脑及心脏血压负荷会高于正常的孕妇[15]，白天的平均血压容易受运动和情绪的影响，而夜间孕妇大都处于休息状态，所以夜间血压对妊娠期高血压的预测特异性更强。有学者研究表明夜间血压的预测价值强于昼间血压对于高血压的预测[16]。

综上所述，动态血压检测有助于临床医师评估孕妇的平均血压及血压昼夜节律，夜间血压对妊娠期高血压疾病的预测有着重要价值，为妊娠期高血压孕妇的治疗提供依据。