腰硬联合麻醉对老年患者认知功能及趋化因子、黏附因子的表达影响研究

古兵虹 李九红

北京市上地医院麻醉科，北京 100084

手术是临床中用于疾病、创伤等治疗的有效方式，且年龄段广泛，其中较多老年手术患者，而老年患者因机体功能低下、手术耐受程度较低等因素，普遍存在术后并发症较高及恢复较慢等情况。众多的手术与麻醉并发症中，术后认知功能障碍是老年常见的并发症之一，老年患者的占比较高，而本类情况的出现主要与麻醉的应用有关，也提示我们对于麻醉患者进行认知障碍相关方面的监控与防范成为临床重点。老年手术患者术后认知障碍的相关研究较多，而与老年手术患者相关的研究认为，麻醉是对此类患者此方面影响较大的方面，因此对此类患者进行麻醉方式的选取应引起重视，另外，麻醉镇痛效果与机体的炎性及循环状态等也密切相关，而趋化因子及黏附因子作为有效反应炎性损伤状态的重要指标，因此对此类患者围术期的趋化因子及黏附因子的变化研究也是重要的评估方面[1-2]。本文中我们即就腰硬联合麻醉对老年患者认知功能及趋化因子、黏附因子的表达影响进行研究，以了解腰硬联合麻醉对患者造成的麻醉相关不良影响的程度，现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年9月于本院进行手术治疗的64例老年患者为研究对象，将64例老年患者根据随机数字表法分为对照组（全麻组）32例和观察组（腰硬联合麻醉组）32例；ASA分级：Ⅰ级患者10例，Ⅱ级患者22例。对照组的32例患者中，男18例，女14例，年龄最小为60岁，年龄最大为82岁，平均（71.3±5.0）岁，其中腹部手术患者15例，骨折手术患者12例，其他手术患者5例。观察组的32例患者中，男19例，女13例，年龄最小为61岁，年龄最大为83岁，平均（71.5±4.7）岁，其中腹部手术患者15例，骨折手术患者13例，其他手术患者4例；ASA分级：Ⅰ级患者10例，Ⅱ级患者22例。两组老年手术患者的临床资料统计数据间均无显著性差异，P均＞0.05，两组之间具有均衡性，故可进行比较研究，同时患者及家属均对研究知情。同时本研究经医院伦理学委员会审核通过。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：年龄＞60岁及＜85岁者；初次手术治疗者；患者和（或）家属均对研究知情与同意。

排除标准：年龄≤60岁及≥85岁者；合并其他基础疾病者；术前认知和（或）精神异常者；恶性肿瘤者；家属和（或）家属均对研究不知情同意者。

1.3 麻醉方法

两组老年患者中同类手术者的手术及围术期用药无明显差异。在此基础上，两组的麻醉方式不同，其中对照组以全麻的方式进行麻醉，以舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，H20061298）及丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20051842）进行麻醉诱导，然后以术中以舒芬太尼及丙泊酚维持用药，并以阿曲库铵间断应用。观察组则以腰硬联合麻醉的方式进行麻醉，患者于腰3～4椎体间穿刺，以脊麻针进入蛛网膜下腔，然后以罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，H20133181）注入，固定导管，并以罗哌卡因持续麻醉。然后将两组患者麻醉后12、24及48h的认知功能相关血清指标及趋化因子、黏附因子水平进行统计及比较。

1.4 观察指标与检测方法

分别于麻醉前和麻醉后12h和48h采集患者的外周静脉血进行检测，采集血标本量为4.0mL，采集后的0.5h内送检，将血液标本离心，离心半径为10cm，离心时间为5min，离心速度则为每分钟3000转，离心后取血清部分进行检测，检测指标为认知功能相关血清指标及趋化因子、黏附因子水平，认知功能相关血清指标为髓鞘碱性蛋白（MBP）、白细胞介素6（IL-6）及基质金属蛋白酶-9（MMP-9），趋化因子检测指标为单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、巨噬细胞炎性蛋白1α（MIP-1α）及干扰素诱导蛋白10（IP-10），黏附因子检测指标为可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）及可溶性E-选择素（sE-SLT），上述血清指标的检测方法均为酶联免疫法（ELISA法），试剂盒涉及髓磷脂碱性蛋白（MBP）ELISA试剂盒、人白细胞介素6（IL-6）ELISA检测试剂盒、人基质金属蛋白酶9（MMP-9）ELISA试剂盒、人单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）ELISA 检测试剂盒、巨噬细胞炎性蛋白-1α（MIP-1α）酶联免疫试剂盒、人干扰素诱导蛋白10（IP-10）酶联免疫分析（ELISA）试剂盒、可溶性血管细胞粘附分子1（sVCAM-1）ELISA检测试剂盒、可溶性细胞间黏附分子（slCAM-1）ELISA试剂盒及可溶性E选择素（sE-selectin）ELISA检测试剂盒。然后将两组患者四个时间点的检测结果进行分别统计与比较。

1.5 统计学分析

数据统计处理方面所采用的软件为SPSS16.0，其中计量资料的表示方式为（），计数资料的表示方式为率（%），上述资料的检验方法为t检验和χ2检验，重复测量的计量资料则以方差分析检验，P＜0.05表示比较结果之间有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者麻醉不同时间的认知功能相关血清指标比较

麻醉后12h及48h两组的认知功能指标血清表达显著提升，且观察组的认知功能相关血清指标包括MBP、IL-6及MMP-9水平均低于对照组同时间的检测水平，且两组患者麻醉后24h的检测指标表达水平均显著地高于本组麻醉后12h的检测结果，P均＜0.05，比较结果间均有显著性差异，详见表1。

2.2 两组患者麻醉不同时间的趋化因子血清指标比较

麻醉后12h及48h两组的趋化因子血清指标表达显著提升，且麻醉后12h及48h观察组的趋化因子血清指标包括MCP-1、MIP-1α及IP-10水平均低于对照组同时间的检测水平，且两组患者麻醉后24h的检测指标表达水平均显著地高于本组麻醉后12h的检测结果（P均＜0.05），比较结果间均有统计学差异，详见表2。

表1 两组患者麻醉不同时间的认知功能相关血清指标比较

表2 两组患者麻醉不同时间的趋化因子血清指标比较（±s ，ng/L）

表2 两组患者麻醉不同时间的趋化因子血清指标比较（±s ，ng/L）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与本组麻醉后12h比较，bP＜0.05

组别 n MCP-1 MIP-1α IP-10麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P对照组 32 473.66±40.26 684.24±52.63 b 17.977 ＜0.05 284.95±23.94 510.72±35.25 b23.867 ＜0.05 236.43±19.54 342.57±26.94 b18.041＜0.05观察组 32 304.75±35.25a519.63±45.28a b21.182 ＜0.05 179.32±19.30a320.74±28.53a b23.225 ＜0.05 159.89±14.34a241.03±20.56a b18.310＜0.05 t 17.856 13.412 19.431 23.698 17.864 16.949 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者麻醉不同时间的黏附因子血清指标比较（±s ，μg/L）

表3 两组患者麻醉不同时间的黏附因子血清指标比较（±s ，μg/L）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与本组麻醉后12h比较，bP＜0.05

组别 n sVCAM-1 sICAM-1 sE-SLT麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P 麻醉后12h 麻醉后48h t P对照组 32 487.57±49.24 660.57±64.75b 12.030 ＜0.05 263.72±28.10 335.25±34.68b 9.065 ＜0.05 44.92±5.83b 56.86±6.34b 7.841 ＜0.05观察组 32 390.18±43.29a 554.17±55.35ab 13.021 ＜0.05 220.42±22.57a 271.87±29.46ab 7.842 ＜0.05 37.81±5.34a 48.43±6.12ab 7.396 ＜0.05 t 8.402 7.068 6.796 7.879 5.087 5.411 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者麻醉不同时间的黏附因子血清指标比较

麻醉后12h及48h两组的黏附因子血清指标表达显著提升，麻醉后12h及48h观察组的黏附因子血清指标包括sVCAM-1、sICAM-1及sE-SLT水平均低于对照组同时间的检测水平，且两组患者麻醉后24h的检测指标表达水平均显著地高于本组麻醉后12h的检测结果，P均＜0.05，比较结果间均有显著性差异，详见表3。

3 讨论

老年手术患者不同于中青年手术患者，本类患者的临床重点方面较多，对于各方面安全性的要求也较高哦，其中关于手术安全方面的研究即是重点之一，而与此类患者手术安全相关的方面较多，其中手术麻醉即是重要的一个方面。临床中关于老年患者手术麻醉后出现认知功能障碍的研究较多[3-4]，是属于中枢神经系统相关的并发症，患者主要表现出术后人格、社交能力、认知能力及技巧多多方面认知的异常，患者多于术后第一周呈现较高的发生率，而众多研究肯定了年龄因素对于麻醉后认知障碍的影响，因此老年患者的术后认知功能异常发生率相对较高，有研究认为老年患者术后的发生率甚至可达到30%，严重者于术后较长时间内仍处于认知受损的情况，因此术后认知功能状态成为评估麻醉方式的重要依据，也是老年麻醉患者中极为重要的监控与防控方面。手术患者麻醉后的认知损伤与麻醉药物对患者的中枢胆碱能系统影响有关，同时对神经造成一定的损伤，对记忆蛋白也存在一定不良影响；另外，有研究认为，麻醉药物对于大脑氧供，尤其是氧合状态的不良影响明显，因此影响到老年患者的认知功能。

与术后认知功能相关的血液指标较多，此类指标作为认知损伤情况发生的重要预警指标，对于可能及已经发生的认知相关损伤情况具有较高的反应作用。临床中众多的认知功能损伤预警指标中MBP、IL-6及MMP-9均是与之密切相关的指标，研究显示，当其表达水平较高时，更易于发生认知功能的障碍[5-6]，因此对此类患者进行围术期此方面血液指标的变化研究价值较高。其中MBP对于中枢神经系统是否存在实质性损害有直观反应作用，其中对于髓鞘的损害程度尤为具有检测作用，因此对于认知受损过程中中枢神经受到的不良影响具有反应作用。IL-6是与认知相关的另一类指标，当机体受创包括手术性创伤及麻醉应激性损伤时，血糖一定时间内显著波动，同时炎性反应增强，对于中枢的炎性及高糖导致的损伤也随之存在，而IL-6则在此过程中与炎性损伤的程度有一定的关系，对其具有较高的表达作用。MMP-9是与海马NF-κB相关记忆通路相关的一类指标，Aβ是受到众多研究肯定的一类与认知相关的指标，MMP-9对于Aβ的 激活具有较强的作用，在血脑屏障通透性的改变方面有一定的作用，而血脑屏障作用的降低，导致炎性因子通过增强，因此进一步导致神经周围及相关细胞的炎性损伤加大，故相关的认知损伤也进一步加重。再者，认知障碍与机体的神经方面的状态的相关性还表现在其他多个方面，其中趋化因子在较多神经系统疾病患者中的研究也较多，其作为常见的前炎细胞因子，对于机体的综合应激状态具有极高的反应价值[7-8]，而MCP-1、MIP-1α及IP-10作为其中常见且敏感度较高的指标，其在此类患者中的研究价值较高，与麻醉相关的机体应激具有极为密切的关系。而黏附因子则是临床中与炎症及免疫均有密切关系的指标，因此其对于机体的不良应激反应价值也较高，而麻醉对患者的机体应激具有较大的影响作用[9-10]，因此对于患者术后的上述方面具有积极的检测价值。其中MCP-1是临床中的一类特异性的单核细胞趋化蛋白，早中枢神经系统受损时呈现高表达状态，与神经方面相关的炎性趋附作用及由此导致的损伤有关，尤其对于神经胶质细胞的损伤导致的变性及坏死作用有直接反应意义[10-11]；MIP-1α则与神经元与髓鞘的异常形成等有一定的关系，可促进此过程中的炎性细胞聚集及应激性引起免疫调节作用，因此对于神经中枢相关的炎性浸润损伤有反应价值；IP-10对于机体多系统器官处于炎性应激反应时的状态具有反应意义，同时与NK细胞及T细胞等反应过程有关，在机体受到不良影响时，其表达增强，且增强的幅度与受损程度相关，并对神经方面的损伤也有此种作用[12-13]，因此其临床监测意义也较高。鉴于上述认知功能及趋化因子、黏附因子的表达对患者机体尤其是中枢神经状态的反应价值，对其在不同麻醉方式的老年患者中的变化研究意义则进一步提升。

本研究我们就腰硬联合麻醉对老年患者认知功能及趋化因子、黏附因子的表达影响进行研究，并与全麻干预的老年患者进行比较，比较结果显示，腰硬联合麻醉的效果更为突出，其麻醉的患者术后12h及48h的上述方面相关血清指标的控制效果相对更好，从而肯定了其在术后认知功能障碍控制及机体不良应激控制中的效果。分析原因，我们认为腰硬联合麻醉对于老年患者的血流动力学稳定作用更好，因此机体不良应激较少，同时有效避免了全麻等存在的麻醉药残留问题，因此由于麻药残留导致的中枢神经系统抑制情况得到控制[14-15]，而此类情况的抑制也为神经局部炎性因子的趋附作用进行了有效避免与控制，故炎性应激情况也相对轻微，对于神经系统的炎性损伤即相对于全面患者更为轻微，因此认知功能受损的情况也相对轻微[16]，由此肯定了腰硬联合麻醉在老年患者中枢神经系统损伤方面的控制作用与临床可取性。综上所述，我们认为腰硬联合麻醉对老年患者认知功能及趋化因子、黏附因子的表达影响更为积极，对于控制患者各方面不良情况均有积极的临床作用。