中西医结合治疗儿童肺炎支原体性大叶性肺炎的疗效观察

张 程 阮为勇*

（江苏省中医药研究院儿科，江苏 南京 210028）

肺炎是小儿十分常见的呼吸道感染性疾病，在世界范围内仍是儿童致死的重要原因之一。肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）在非细菌性肺炎中约占1/3，往往引起大叶性肺炎，且具有一定的流行性，严重的可导致死亡。2013年12月至2017年12月我科采用中西医结合治疗肺炎支原体性大叶性肺炎患儿，临床疗效显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取自2013年12月至2017年12月本科收治的肺炎支原体性大叶性肺炎患儿107例，采用数字随机表法分为治疗组和对照组，其中治疗组55例，对照组52例。治疗组中男童29例，女童26例，年龄12个月～10岁，平均年龄（4.61±3.37）岁；病程2～9 d，平均（4.82±1.94）d；其中左肺病变22例，右肺病变19例，两肺病变14例。对照组中男童24例，女童28例，年龄8个月～11岁，平均年龄（4.77±3.68）岁；病程3～8 d，平均（3.52±0.80）d；其中左肺病变18例，右肺病变23例，两肺病变11例。两组病例在性别、年龄、发病天数及受累部位方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版中大叶性肺炎的诊断标准[1]。

1.2.2 中医诊断标准：参照《中医儿科学》肺炎喘嗽病相关诊断标准进行辨证[2]，所有入组病例均为痰热闭肺证。

1.3 纳入标准：①符合大叶性肺炎的中西医诊断标准；②年龄＜14岁，起病后未使用大环内酯类抗生素；③患儿家长知情同意。

1.4 排除标准：①非肺炎支原体性大叶性肺炎患儿及结核、肿瘤、气道异物等；②伴有其他重要脏器器质性疾病或严重的并发症、昏迷、休克等；③依从性差，不能积极配合治疗，口服中药困难者；④对已知中药过敏者。

1.5 治疗方法：对照组：单纯采用西医治疗，头孢地嗪钠（韩国大熊制药株式会社）100 mg/（kg·d），加入50～100 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，每日2次；红霉素针（大连美罗大药厂）20～30 mg/（kg·d），按规定浓度加入相应溶液量5%葡萄糖注射液中静脉滴注14 d，每日2次；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（国药集团容生制药有限公司）1～2 mg/（kg·d），加入50～100 mL葡萄糖溶液中静脉滴注5 d，每日1次。治疗组：在对照组基础上，加用中药清肺活血汤口服，组方：炙麻黄、苦杏仁、桑白皮、黄芩、川贝母、炙百部、红花、桃仁、葶苈子、鱼腥草、蝉蜕、僵蚕，高热不退加生石膏、芦根。浓煎至50毫升/袋，每次口服5～30 mL，根据患儿年龄大小适量调整，每日3次，2周为1个疗程。肺炎支原体抗体检测：清晨空腹取血，采用ELISA法进行MP-IgM检测，阳性诊断为MP感染。

1.6 观察指标：①两组患儿临床症状、肺部体征好转时间；②治疗后两组患儿有效率情况；③治疗后两组患儿血清高敏感C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LDH）变化情况；④不良反应观察。

1.7 疗效判定标准[3-4]：①治愈：临床症状、体征消失，实验室检查、医学影像学检查恢复正常，证候积分减少95%～100%；②显效：临床症状、体征基本消失或明显好转，实验室检查、医学影像学检查均较治疗前显著改善，证候积分减少70%。③有效：临床症状、体征均有所好转，实验室检查、医学影像检查均较治疗前有所好转，但未达到出院标准，仍需要继续治疗，证候积分减少30%。④无效：临床症状、体征无明显改善，或有加重趋势，实验室检查、医学影像检查无好转改变，证候积分减少不足30%。

1.8 统计学方法：采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿临床症状、肺部体征比较：见表1。表1结果显示，治疗组与对照组相比，在热退时间、咳嗽咳痰缓解时间、肺部体征消失时间及舌质舌苔好转时间均明显缩短，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组患儿临床症状、肺部体征比较（±s，d）

表1 两组患儿临床症状、肺部体征比较（±s，d）

注：与对照组比较，*t分别为2.84，7.21，4.62，9.66，P＜0.01

组别 n 热退时间 咳嗽咳痰缓解 肺部体征消失 舌质舌苔好转对照组 52 4.22±1.07 6.81±1.24 9.39±1.14 7.31±0.84治疗组 553.08±0.94* 5.03±1.10* 7.88±0.73* 4.28±1.05*

2.2 两组患儿治疗后临床总有效率比较：见表2。由表2可知，加用中药口服后，治疗组的治愈率明显优于对照组。

表2 两组患儿治疗后临床总有效率比较[n（%）]

表3 两组患儿治疗后CRP、ESR、LDH比较（±s）

表3 两组患儿治疗后CRP、ESR、LDH比较（±s）

注：与对照组比较，*t=10.47，P＜0.01

治疗前 治疗后CRP(mg/dL) ESR(mm/h) LDH(U/L) CRP(mg/dL) ESR(mm/h) LDH(U/L)对照组 52 8.59±4.71 21.3±8.4 347±16 3.14±1.22 10.0±5.1 279±28治疗组 55 10.20±5.36 30.2±6.4 425±21 2.08±1.67 9.7±4.4 196±22*组别 n

2.3 两组患儿治疗后血清高敏感C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LDH）比较：见表3。由表3可知，MP感染后，外周血中CRP及ESR无论是对照组还是治疗组前后变化都无统计学意义，不能作为MP感染的临床判断指标，但LDH治疗后明显下降，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患儿不良反应情况：见表4。由表4可知，治疗组未发现不良反应，对照组不良反应有5例，均为胃肠道症状，如腹痛、恶心、呕吐，不良反应发生率13.5%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组出现的胃肠道反应经对症处理后均好转，不影响治疗。

表4 两组患儿不良反应比较[n（%）]

3 讨 论

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一，MP感染所致肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）具有起病急，病程长，临床症状、体征与影像学改变不符等特点。近年来MPP的发病率不断上升，且引起全身多脏器损害，长疗程、易反复，给患儿家长带来了沉重的心理压力和经济负担。从研究中我们发现，在所有107例MP大叶性肺炎中，有85.2%的患儿年龄在3岁及以上，6岁及以上MP-IgM阳性的占61.2%。可见学龄儿童仍是MPP的高发年龄，这与传统研究观点相一致。但与此同时，＜2岁患儿MP阳性的占所有病例的11.8%，＜1岁的占4.7%，说明MP感染有不断幼龄化的趋势，应引起临床医师及研究者的重视。

目前MPP的发病机制仍不明确，国内外学者在MP黏附机制、直接入侵、蛋白质组学及免疫学说等方面均有一定的研究，其中MP感染后引起机体免疫功能紊乱，导致免疫损伤已得到学者的广泛认同。Jessica Saben[5]研究发现，MP感染机体后，MCP-1表达水平明显升高，组织器官出现免疫损伤，可能与激活炎性细胞因子有关；同时，机体又通过高表达抗感染因子IL-10来下调或平衡MP诱导的炎性反应。当促炎与抗感染过程取得平衡，将有利于病原微生物的清除和病变组织的修复[6]。通过表3我们也发现，LDH在治疗前明显升高，但是加用中药治疗后可快速的下降或恢复至正常水平，可见LDH可作为MP感染引起机体炎性损伤及监控病情转归的临床实验指标。卜小芳等[7]认为，MP作为致炎的始动因素，可引起多源性促炎反应细胞因子CXCL8在血液中的高表达，导致炎症浸润，诱导机体产生炎性免疫损伤。甚至造成毛细血管内皮损伤，血管收缩，机体凝血机制异常，纤维蛋白原和D二聚体升高，促使微血栓形[8]。临床中大环内酯类抗生素仍是治疗MPP的有效药物，但由于长期广泛应用，胃肠道反应多，甚至引起肝肾功能损伤，MP耐药的报道日益增多，可能与MP感染后释放促炎因子，导致机体免疫功能紊乱有关。王冠等[9]认为，MPP患儿容易出现免疫功能低下，尤其以淋巴细胞亚群免疫功能低下突出，建议在常规治疗的基础上应兼顾增强免疫功能。中医药在治疗MPP的临床实践中效果明显，具有不良反应小、无耐药等优势，逐渐被人们重视并接受。

肺炎支原体性大叶性肺炎属祖国医学“肺炎喘嗽病”范畴。“痰热”是重要致病因素，《仁斋小儿方论·痰嗽》云：“小儿受病，多生于热，热则生痰”。小儿乃“纯阳”之体，素体脾虚，或感邪后从阳化热，炼液为痰，痰与热结；抑或脾失健运，痰浊内生，日久郁而化热，形成痰热互结之势。“血瘀”贯穿整个疾病过程，是不可忽视的病理产物。肺主气，气滞则血瘀，气凝则血凝矣。气郁化火，耗液伤津，导致血液黏稠，流动涩滞，瘀于脉络，由热致瘀。此外，血得热则妄行，灼伤脉络，离经之血即为瘀，瘀热相互搏结，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。是故痰、热、瘀既是本病的重要病理产物，也是的主要致病因素，贯穿于整个疾病演变始终。方中麻黄宣肺止咳平喘，葶苈子泻肺气，逐肺中之痰饮，贝母清化痰热，诸药同用，共凑清肺化痰，止咳平喘之功。桃仁活血化瘀，红花性辛散温通，为活血祛瘀之要药，二者配伍，活血化瘀之力更强，改善微循环。黄芩清热燥湿，泻火解毒，现代药理研究也表明，黄芩中的黄芩苷、黄芩素具有较好的抗病毒、抗感染作用。鱼腥草味辛、质轻，专走上焦，寒可清泄肺热，辛能散结通达肺络，具有抗感染、抗病毒、镇咳和增强机体免疫力的作用。蝉蜕、僵蚕具有祛风脱敏、解痉平喘、镇咳祛痰及抗凝之功效。通过本研究发现，在西医基础治疗前提下，配合中药清肺活血汤口服，在热退时间、咳嗽改善、肺部体征吸收及舌苔好转等方面，治疗组明显优于对照组，在治愈率上，治疗组78.2%与对照组55.8%相比，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。通过中药的清热解毒、化痰止咳及活血祛瘀等作用，减少MP大叶性肺炎所产生的痰、热、瘀等产物，增加肺部血液循环，减轻了肺部的免疫损伤，加快了啰音吸收及病情的恢复，降低了肺不张、脓胸等并发症的发生率，避免了支气管镜对气道的损伤。为进一步免疫学研究奠定了临床基础。