血液透析护理操作常见不良事件清单的设计和应用

李白非

（重庆医科大学附属第一医院肾内科，重庆 400016）

血液透析（以下简称血透）治疗是一项高风险的医疗技术（钟南山语）[1]，随着血透技术的不断创新和发展，患者的自我保护意识不断增强，血透护士每次操作过程都面临着各种风险挑战。在这种高风险、高强度的工作条件下，血透护士如何做到每次透析护理操作都能精准、完整、有效，并遵循不对患者造成伤害的医学本质，为患者提供优质而安全的治疗服务[2]，已成为摆在血透护士面前的一项重要课题。设计并应用《血液透析护理操作常见不良事件清单》，旨在通过梳理血透护理操作过程中易发的不良事件，探讨防控措施，反馈风险信息；用以引导或提示血透护士提高风险防范意识、规范操作流程，以期实现护理操作更精准、安全、有效的目标。应用清单既能方便快捷地反映整个血透动态化的过程，还能追溯整个过程的来龙去脉[3]。清单的应用可以帮助血透护士在日常操作中，加强过程管理，减少工作疏漏，规避操作失误，尽可能地提高护理质量，优化护患关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 根据清单的要素选择和编制要点[4]设计制定《血液透析护理操作常见不良事件清单》。设计清单主要以2010版《血液净化标准操作规程》为依据，分解细化每一步操作标准[5]，参考2014《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》的相关内容[6]，通过查阅文献资料，结合本科室工作实际，针对血透护理操作过程，收集在血透各环节中经常出现的不良事件，并进行分析梳理，确定事件性质，列出应对措施，规范操作流程。①清单的结构。将血透全过程分为4个阶段，即上机准备（包括查对、管路预冲），上机过程（包括穿刺、引血），透析过程（包括监控、处置），下机过程（包括置管患者换药、拔针止血）。②清单的内容。收集整理科室2017年10～12月不良事件登记本中，有关护理操作发生的各类不良事件。结合查阅的文献，按照风险识别、评价、控制及效果反馈的原则[7]，精简罗列出血透过程中护理操作的常见不良事件共16项，按序号逐一加以描述，并提出应对措施。目的在于提醒护士在操作中增强风险防范意识，尽量减少工作疏漏，提高透析护理质量；同时还给经验不足、技术不熟练的新护士提示血透操作步骤和常见不良事件以及处置措施，见表1。为了方便临床使用、反馈血透操作情况，清单的背面还印有《血液透析护理操作常见不良事件记录单》（以下简称记录单），考虑到记录单应简单、易行、有效的特点，眉栏设置患者资料、透析日期、透析环节、操作过程以及患者满意度调查等项目；按清单中列出的不良事件序号对应列出1～16项，每次透析结束，护士将当次透析过程中发生的不良事件项，按清单中序号对应记录单序号划“√”即可，未发生不记。患者或家属满意度调查也只在相应的A、B、C处划“√”即可，见表2。

表1 血液透析护理操作常见不良事件清单

表2 血液透析护理操作常见不良事件记录单

填表说明：①1～16对应清单表中的不良事件项目，操作中如出现对应记“√”；②患者或家属评价：A为满意、B为比较满意、C为不满意

1.1.2 组织全科护士回顾收集数据，随机抽取从2017年10～12月清单应用前的血透治疗总例次共1230例为对照组，整理收集其中发生的不良事件总例次以及对应清单中各项不良事件项目发生例次。随机抽取从2018年3～5月清单应用后，血透患者在本科行血透治疗例次共1550例为实验组，统计不良事件发生总例次以及清单中对应各项不良事件项目发生例次。

1.2 方法

1.2.1 清单的应用：①在清单应用前，对护士使用清单进行专项培训。首先由护士长向透析护士讲明应用清单的意义在于：提高临床血透护理操作质量，为患者营造安全的血透环境，优化护理操作安全保障措施；特别强调使用清单不作为护士绩效考核依据，要求各位护士在每次操作结束如实填写清单。其次由设计者讲明清单的使用方法和注意事项，让护士熟悉清单内容，掌握记录方法。②在清单应用中，护士（特别是新护士）充分发挥清单的提示和导向功能。操作中要阶段性细致核对医嘱；在上机准备阶段，细心核对用物，防止因使用过期物品、与患者不匹配的透析器等疏漏带来的风险；在上机及下机等复杂流程中，根据清单的提示，逐项完成操作，避免操作失误造成不良后果，如有不良事件发生，参考清单中的对应措施，及时处置。透析结束后，按要求填写记录单并做好患者满意度调查。

1.2.2 资料收集：患者病历夹中常规放置记录单，护士在每次透析结束后填写完善，每周末由专人负责收集一周清单执行和记录的情况，月底一次性收回清单，并完成数据整理收集。然后按病历号顺序整理成册，科室存档，以备后续查阅。

1.2.3 评价指标：①比较清单使用前后血透护理操作中不良事件的发生率，并分析不良事件1～16重点监测项的发生率。②观察清单应用前后护士的工作状态。③分析患者的满意度。

1.2.4 统计学方法：将所有收集到的资料整理录入计算机，应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分比进行统计描述，采用χ2检验进行数据分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

首先分项对比清单使用前后表列不良事件发生例次显示：清单使用后表列各项不良事件发生例次均有显著下降。除第6项[内瘘穿刺失败（P=0.110）]之外，其余15项表列不良事件的P值均＜0.05，具有统计学意义，见表3。其次对比清单使用前后不良事件总发生率，从使用清单前的14.62%降低至使用清单后的3.61%，P=0.008，具有统计学意义，见表4。

表3 两组血透护理清单表列各项不良事件发生例次比较

表4 两组血透护理清单表列不良事件发生总例次比较

3 讨 论

3.1 使用清单能降低血透操作的不良事件发生率：终末期肾脏疾病患者接受的是频繁而复杂的治疗，由于医院科室间协调不完善带来的过度治疗，可能会将他们置于医疗错误的高风险中。宾夕法尼亚患者安全机构发布了一篇关于1年内526例透析事故的回顾性报道指出：在透析治疗中常见错误，如给药错误占29.0%，违反预案占12.9%，跌倒事件占5.9%，这些事件87.6%对患者造成影响，有5.5%导致患者损害[8]。中国国家药品不良反应中心2002年～2010年共收到有关血液透析装置的可疑不良事件报告487份，可疑不良事件主要表现为器械故障和患者损害。其中，患者损害的有174份，占35.73%[9]。鉴于血透相关错误的频发性和严重性，很多专家都呼吁采取行动。清单应用作为一种患者安全管理的有效策略，具有提高护士对安全防范预案的依从性，加强团队沟通协作，并通过标准化操作流程增强护理连贯性的作用。使用清单还可以帮助护士正确识别现有的和潜在的不良因素，准确评估其风险程度。血透过程随时都充满着高风险、高压力，特别适合采用清单化管理，清单化管理无疑能使护士时刻保持谨慎敏锐的视角，也能让他们时刻保持清醒的头脑，重视对透析各环节中不安全事件的管理，能最大限度降低透析差错的发生率，并将风险信息反馈到临床护理实践中，再进行针对性修改、提出改进措施，使清单得到进一步完善。

3.2 使用清单能更加有效地规范血透护理操作：清单作为一种用于规范操作流程的有效方法，已广泛应用于航空、金融、工业、建筑等各行业。近年来清单也较多地应用在医疗临床中，如林志华等[10]编制各班工作清单，应用于基层医院护理管理；刘金金等[11]将表格式清单应用于急诊抢救记录中；申小侠等[12]应用清单来防控ICU呼吸机相关性肺炎的发生。他们的研究一致认为：使用清单管理能提高医护工作者的执行率，帮助医护人员在实际工作中梳理工作重点，细化操作流程，还有助于工作中查漏补缺。这些与我们本次的研究结果也不谋而合。我们在使用清单前，个别护士简单地认为应用清单会给本来就很忙碌的工作增添更多的负担。可是，在清单使用一段时间后，护士们普遍认为清单简单易行，将复杂流程简约化；特别是在完成上机后的半小时内，有助于双人核对，查漏补缺。在本次统计的1550例次的血透操作中，一共发生操作不良事件56例，其中得到及时处置的就有55例，不良事件处置率高达98.21%（P=0.000），由此可见，使用清单不但能规范护理操作流程，而且有利于护士专业素质的提高，特别是有利于新进护士的培养，促进他们能更快地胜任血透室工作。

3.3 使用清单能提高患者和家属对护士操作的满意度：在本次清单使用中，我们还附带向患者和家属进行了一次满意度调查，结果显示：在对1550例次的调查统计中，患者和家属的满意率高达96.8%，基本满意率为3.0%，不满意率为0.12%。虽然血透操作中不良事件的发生是不可完全避免的，但是，运用清单化等有效管理和防控措施，是可以大幅度地减低不良事件发生率，提高患者和家属对护士操作满意度的，可以极大地减少护患纠纷的产生。

3.4 清单使用的局限性：由于本次清单应用研究仅在本院血透室范围内进行，清单中不良事件项是根据本科的实际情况和参考相关的文献和指南设计的，因此还存在一定的局限性；加上整个研究的时间和条件限制，采样案例总量有限，没有进行同期对照，需要在今后的研究中加以完善；另外，清单中列举的不良事件条目还需要进一步优化和补充。

4 小 结

血透护理操作具有很强的专业性，操作风险大，对护士的综合素质要求很高。由于执行透析的护士工作资历不一，操作技术参差不齐，临床上常常会出现各种突发情况。清单化操作管理可以降低血透操作中不良事件的发生率，能有效提高专业护士的综合素质，进一步规范护理操作行为，还能够提高患者和家属对护士操作的满意度，值得在血透临床操作中推广使用。