血清M型抗磷脂酶A2受体抗体在成人特发性膜性肾病中的临床意义

成 龙

（鄂尔多斯市中心医院肾内科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

膜性肾病（MN）又称膜性肾小球肾炎，是以肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积半GBM增厚为特征的一组肾脏疾病，是成人肾病综合征常见的病理类型，其中病因未明者称为特发性膜性肾病（IMN），根据北京大学第一医院1993年～2007年3331例原发性肾小球疾病患者的肾活检结果分析显示IMN是国内老年原发性肾小球疾病最常见的原因，占53.2%[1]，约占全部MN的2/3，诊断IMN需进行肾活检病理检查，为有创性操作。2009年Beck等[2]在成人IMN患者血清中检测到抗肌肉型磷脂酶A2受体的自身抗体，表明PLA2R可能是成人IMN的重要靶抗原，抗PLA2R抗体可能是具有诊断意义的生物标志物[3]。近期有研究显示，血清抗体水平与患者临床病情和药物疗效有关[4]，本文旨在探讨PLA2R抗体在IMN诊断及病情判断中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2016年10月至2017年10月经肾活检确诊为肾小球疾病51例，排除系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒感染、药物、肿瘤等继发性因素致膜性肾病，明确诊断IMN为17例，IgA肾病20例，系膜增生性肾炎3例，微小病变型肾病10例，局灶节段硬化性肾病1例，肾小球疾病者均符合下列条件：①初诊或前期未接受过正规免疫抑制剂治疗（＞4周）；②行肾穿刺病理确诊为肾小球疾病；③肾穿刺前未发生急性肾损伤。

1.2 方法：收集患者年龄、性别及实验室检查结果：24 h尿蛋白定量、人血清白蛋白水平、肾活检组织常规病理检查（包括免疫荧光、光学显微镜及电子显微镜检查），肾活检组织送金域检验做病理检查。IMN病理分期标准：根据电镜下肾脏病理改变，按Ehrenreich I～Ⅳ期分期标准对患者进行肾脏病理分期，所有患者清晨空腹采血送检验科检查。血清抗PLA2R抗体定性检测采用间接免疫荧光法。试剂盒为德国EuROIMMUN公司生产。

1.3 统计学分析：采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分比（%）表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾小球疾病患者临床资料：IMN组肾活检时平均年龄为51.2岁（s=14.2），IgA肾病组30.3岁（s=13.4）、系膜增生性肾炎组43.2岁（s=12.4）、FSGS组38.7岁（s=14.6）、微小病变组25.6岁（s=14.3），IMN发病以中老年为主，其中男性11例，女性6例，男女比例1.84∶1。

2.2 血清抗PLA2R抗体检测：17例IMN患者中，13例血清抗PLA2R抗体阳性，阳性率为76.4%，其余肾小球疾病均为阴性。

2.3 两组IMN患者临床资料、血清抗PLA2R抗体阳性和阴性组在年龄方面差异不显著（P＞0.05），但在24 h尿蛋白定量、人血白蛋白水平及大量蛋白尿、低蛋白血症发生率方面差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），抗体阳性组24 h尿蛋白定量较高，人血白蛋白水平较低，大量蛋白尿及低蛋白血症发生率较高，抗体阳性组病理分期以Ⅱ期、Ⅲ期为主，占84.6%，抗体阴性组Ⅱ期、Ⅲ期占75%，见表1。

表1 IMN患者临床资料（±s）

表1 IMN患者临床资料（±s）

例数 年龄 24 h尿蛋白 血清白蛋白 大量蛋白尿(%) 低蛋白血症(%) 病理分期Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ抗体阳性 13 52.3±14.2 4.9±4.1 22.8±6.3 54.3 74.3 2/7/4抗体阴性 4 48.5±13.6 2.2±1.1 32.2±7.1 19 19.5 1/2/1 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

有国外研究[2]显示大约75%的IMN患者中可以检出抗PLA2R抗体，证明了PLA2R作为靶抗原在IMN中的重要地位。但并不是所有IMN患者的血清中均可检出抗PLA2R抗体，考虑原因可能有如下几点：①诊断抗PLA2R抗体的检测试剂或检测方法敏感性有限；②不排除未找到继发性因素而将部分继发性膜性肾病误诊为IMN：③成人IMN可能还有除了PLA2R之外的其他靶抗原参与[5]。一项回顾性分析经肾穿刺活检术诊断为特发性膜性肾病（IMN）患者和非IMN患者的临床及实验室资料，包括血清抗PLA2R抗体和肾小球PLA2R检测结果显示：血清抗PLA2R抗体诊断IMN的敏感度为68.3%，特异度为96.6%[6]。

本研究发现血清PLA2R抗体阳性组24 h尿蛋白定量、大量蛋白尿及低蛋白血症发生率均高于血清抗体阴性组，血清抗体阳性组人血白蛋白水平低于血清抗体阴性组，具有统计学意义，抗体阳性组病理分期以Ⅱ、Ⅲ期为主，且部分病例在免疫抑制治疗随访过程中，随着病情缓解，血清抗体转阴，提示血清抗体水平对监测IMN病情活动很可能具有重要作用[7]，这与近期有学者一研究认为抗一PLA2R水平可为做IMN病情活动和治疗效果的检测工具一致。本研究尚存在以下不足：①虽然应用间接免疫荧光法定性检测血清抗体有较高敏感度及特异度[8]，未检测抗体低度。无法进一步研究血清抗体滴度与病情活动的关系：②我院尚缺乏足够的继发性膜性肾病病例，不能研究血清PLA2R抗体对于鉴别IMN及继发性膜性肾病的意义；③肾活检标本未能检测PLA2R沉积物。

综上所述，IMN确诊依靠肾活检，有创性操作可能会对患者身心产生一定影响，因此临床上利用血清抗PLA2R抗体检测来帮助诊断IMN，这对于不能或不愿意接受肾穿刺检查的老年人意义尤大，但是否能完全取代肾活检还需检验与临床实践进一步研究、对照，另外定期检测血清抗体水平可在一定程度上判断病情活动，进一步做到个体化用药，这或许可减少药物治疗时间或药物对患者的不良反应。