腹腔镜保守手术与药物保守治疗异位妊娠疗效观察

袁淑贞 黄春优 林芳

异位妊娠是妇科常见的急腹症, 其中以输卵管妊娠最常见, 治疗方法有期待疗法、药物治疗和手术治疗［1］。选择合适的治疗方式, 保留输卵管的完整性并恢复其功能, 对有生育需求的患者尤为重要。本文对132例输卵管妊娠患者分别行腹腔镜保守手术和药物保守治疗, 比较其治疗效果及治疗后生育结局, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年6月~2017年6月在本院住院治疗的输卵管妊娠患者132例, 根据治疗方法不同分为腹腔镜保守手术组(67例)和药物保守治疗组(65例)。腹腔镜保守手术组患者年龄19~39岁, 平均年龄(27.1±5.2)岁；输卵管壶腹部39例, 伞部18例, 峡部10例。药物保守治疗组患者年龄19~38岁, 平均年龄(26.9±4.7)岁；输卵管壶腹部38例,伞部17例, 峡部10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者有停经史, 血β-HCG水平高于正常, B超检查提示非宫内妊娠；②附件区混合性或液性包块最大直径≤4 cm；③患者生命体征平稳, 无明显腹痛和腹腔内活动出血的表现, 且有生育要求。排除标准：①合并肝肾功能或凝血功能明显异常者；②应用MTX药物禁忌患者。

1. 3 方法 药物保守治疗组给予米非司酮联合MTX治疗。米非司酮50 mg口服, 2次/d, 连续3 d；MTX 1 mg/kg单次肌内注射。用药后, 监测患者生命体征、腹痛及阴道流血等情况, 定期复查血β-HCG水平、肝肾功能及B超。若治疗后第4、7天血β-HCG值下降<15%, 则重复剂量治疗1次；若血β-HCG值成倍下降, 则继续观察。

腹腔镜保守手术组采用腹腔镜下保留生育功能的手术治疗。清除腹腔内积血, 检查子宫、附件, 对盆腔有粘连患者行粘连松解术。根据术中输卵管病损情况, 行输卵管切开取胚或输卵管伞端妊娠物挤出术。

1. 4 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的治疗情况(治疗成功或失败、住院时间), 治疗前后血β-HCG情况(治疗前和治疗后1、3 d血β-HCG水平及血β-HCG水平下降至正常值时间), 1年内再次妊娠情况。治疗成功：治疗后14 d, 血β-HCG水平呈下降趋势并连续3次阴性, 患者腹痛、阴道流血等症状缓解或消失, 包块缩小；治疗失败：出现β-HCG水平持续升高、急性腹痛等情况时需中转开腹或手术治疗。术后随访至血HCG水平恢复正常。治疗后随访1年, 记录并比较两组患者1年内再次妊娠情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组治疗情况比较 腹腔镜保守手术组67例(100.00%)患者均治疗成功, 无一例治疗失败中转开腹, 住院时间为(5.6±2.1)d；药物保守治疗组4例(6.15%)治疗失败中转开腹或行腹腔镜手术, 住院时间为(16.1±5.5)d。腹腔镜保守手术组患者治疗失败率低于药物保守治疗组, 住院时间短于药物保守治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2. 2 两组患者治疗前后血β-HCG情况比较 治疗前腹腔镜保守手术组患者血β-HCG水平高于药物保守治疗组, 治疗后1、3 d腹腔镜保守手术组血β-HCG水平均低于药物保守治疗组, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)；腹腔镜保守手术组患者血β-HCG水平下降至正常值时间短于药物保守治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血β-HCG情况比较(±s)

表1 两组患者治疗前后血β-HCG情况比较(±s)

注：与药物保守治疗组比较, aP＜0.05

组别 例数 血β-HCG(U/L) 血β-HCG水平下降至正常值时间(d)治疗前 治疗后1 d 治疗后3 d腹腔镜保守手术组 67 3950.2±1596.4a 920.7±152.2a 298.4±86.8a 9.4±1.7a药物保守治疗组 65 2245.6±1286.9 1626.2±463.9 687.0±129.2 18.2±3.8

2. 3 两组患者1年内再次妊娠情况比较 药物保守治疗组患者出院后48例患者未避孕, 其中1年内再次宫内妊娠16例(33.3%), 再次同侧异位妊娠11例(22.9% )；腹腔镜保守手术组患者出院后55例患者未避孕, 其中1年内再次宫内妊娠、同侧异位妊娠分别为33例(60.0%)、10例(18.2%)。两组1年内再次同侧异位妊娠发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；腹腔镜保守手术组1年内再次宫内妊娠率高于药物保守治疗组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

异位妊娠又称为宫外孕, 以输卵管妊娠最为常见, 治疗以手术为主。随着临床上血β-HCG 检测技术灵敏度的增加及阴道超声技术的应用, 很大一部分异位妊娠患者可在未破裂前被诊断, 其治疗方式不再限于急诊抢救手术切除患侧输卵管, 特别是对于有生育要求的患者, 可采用保守手术或非手术疗法, 保留患侧输卵管完整性。

药物保守治疗以MTX最为常用。MTX为一种叶酸拮抗剂, 通过结合细胞内的二氢叶酸还原酶, 使后者失去活性,干扰DNA、RNA及蛋白质合成, 抑制胚胎滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎停止发育, 组织坏死、脱落［2］。米非司酮为一种孕激素受体拮抗药, 通过竞争性结合孕激素受体, 抑制滋养细胞增殖, 引起脱膜组织变性坏死, 进而导致绒毛坏死,与MTX 起协同作用［3］。但采用药物保守治疗时, 输卵管的妊娠组织只能靠机体自然吸收, 时间较长, 且可发生输卵管妊娠组织机化不完全吸收, 进而堵塞管腔, 引起输卵管黏膜粘连、形成输卵管周围粘连带, 导致输卵管完全或不完全梗阻［4］。

腹腔镜手术可清晰观察输卵管病灶部位及盆腔病变情况, 通过输卵管切开取胚或伞端妊娠物挤出去除输卵管妊娠物, 不仅保留了患侧输卵管, 还可同时分离盆腔粘连, 辅助治疗慢性盆腔炎症, 改变生殖内环境, 降低术后输卵管炎症反应, 降低再次异位妊娠的几率, 提高了术后宫内妊娠率［5, 6］。

综上所述, 与药物保守治疗相比, 腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠疗效快, 住院时间短, 再次宫内妊娠几率高, 有利于满足患者的生育要求。但在应用时, 需严格把握手术指征、提高操作者手术技能、完善辅助治疗手段、加强术后随访等方面。